Hematologia Prova 1

HEMATOPOESE

- Conceito

O conceito de hematopoese é a formação, desenvolvimento e especialização de linhagens celulares de origem hematopoética, ou seja, glóbulos vermelhos, brancos e plaquetas.

São chamadas de células hematopoéticas quaisquer tipo celular que está ligado a formação de células sanguíneas.

- Tempo de vida

A hematopoese é um processo extremamente importante, uma vez que a renovação de células sanguíneas é necessária, já que as células possuem um tempo de vida. As hemácias, por exemplo, possuem 120 dias de vida, enquanto os glóbulos brancos possuem apenas uma semana (as vezes apenas dias) de vida. O tempo de vida de qualquer célula sanguínea é contado a partir do momento que essas células deixam a medula e vão para a circulação periférica.

Após esse tempo de vida, as células perdem a função e por isso sofrem apoptose.

- Processo de formação

O processo de formação de células hematopoéticas é dividido em 3 fases, sendo elas a divisão celular, formação e especialização.

Esse processo é mantido por células tronco (ou totipotentes), capazes de se diferenciar em todos os elementos do sangue.

O processo se inicia com a ligação entre a célula tronco a um fator de crescimento (ou citocina), fazendo com que haja um estímulo para que aquela célula se multiplique e se diferencie em outra célula.

Divisão - Auto Regeneração - Restrição: A célula tronco se divide e produz duas células. Uma delas será idêntica a célula tronco original, mantendo a linhagem de células tronco, enquanto a outra célula ira se diferenciar em algum elemento do sangue. Isso é chamado de divisão assimétrica. Esse processo restringe a formação de células diferenciadas, fazendo com que apenas uma se diferencie, para manter a linhagem de células tronco.

Proliferação e Diferenciação: A diferenciação da célula é feita de acordo com o estímulo recebido (mielóide ou linfoide) pelo fator de crescimento que se ligou na célula. A partir daí há o desenvolvimento e a proliferação dessas células específicas.

- Órgãos Hematopoéticos

A hematopoese começa na vida intra-uterina, mais especificamente, 19 dias após a fecundação.

19 Dias: Hematopoese Primitiva. Ela é feita no saco vitelíneo, por isso, há uma certa restrição da hematopoese. No saco vitelíneo há a formação de ilhotas sanguíneas, nas quais são produzidas hemácias grandes e nucleadas.

6^a a 8^a Semana: Há a migração das células hematopoéticas do saco vitelíneo para o Fígado e Baço. Agora esses dois órgãos irão produzir as células sanguíneas, e, ao contrário do saco vitelíneo, essas células são menores e anucleadas.

14^a a 20^a Semana: É um período transitório, chamado de Esplenomelóide, no qual ocorre a transferência da produção das células sanguíneas. A partir de agora a Medula irá produzir essas células, ao invés do Fígado e Baço. Na Medula, agora, irá ocorrer a diferenciação das linhagens sanguíneas.

Pós Nascimento: Ao nascer apenas a medula óssea faz eritopoese. A hematopoese extra regular ocorre apenas em casos patológicos. Isso ocorre apenas quando o organismo estimula além do que a medula é capaz de produzir, o que leva o corpo a solicitar ajuda de outros órgão para a produção de células sanguíneas.

É importante ressaltar que, apesar de após o nascimento apenas a Medula produzir, os outros órgão que um dia foram produtores não se esquecem de como produzir as células – eles simplesmente não estão mais responsáveis por isso, portanto, apenas a Medula produz essas células.

A medula vermelha é a hematopoética, e, a medida que o tempo passa, ela vai sendo substituída por uma medula amarelada, que armazena tecido adiposo.

Essa substituição ocorre uma vez que com o passar do tempo, não é necessário haver um crescimento acelerado, não havendo necessidade de uma oxigenação intensa.

Essa substituição é individual, e depende do metabolismo fisiológico normal de cada indivíduo.

Porém, existem quantidades consideradas normais para cada grupo etário, sendo elas

- Criança Pequena: Aproximadamente 90% da medula é vermelha.

- Adulto (18 a 60): Aproximadamente 50% da medula é vermelha.

- Idosos: Aproximadamente 30% da medula é vermelha.

- Composição da Medula

Estroma: Microambiente que possibilita o crescimento das células hematopoéticas. É composta por duas partes, sendo elas:

·      Matriz Extracelular: Local aonde ficam as substâncias que permeiam as células, como glicoproteínas e moléculas de adesão

·      Células Estromais: Aonde encontram-se fibroblastos, células endoteliais, adipócitos, células reticulares e linfócitos.

É importante mencionar que radiações, como o Raio-X e Quimioterápicos, podem prejudicar o estroma, em consequência, prejudicando a formação dessa célula.

- Células Hematopoéticas

Células Tronco: Capazes de reconstruir a hematopoese completa a longo prazo. São células indiferenciadas, com potencial de se tornar quaisquer células sanguíneas.

Células Precursoras: Ao chegar nessa fase há a perda do potencial de auto regeneração, e já possuem algumas características de vias específicas de diferenciação. Nessa etapa a célula está restrita a produção de uma determinada linhagem celular, já que houve uma leve diferenciação. Esses precursores podem ser de dois tipos, sendo eles:

·      Mielóide: Plaquetas, Hemácias, Basófilos, Granulócitos, Monócitos e Eosinófilos

·      Linfoides: Linfócitos B e T.

Células Diferenciadas: Já são células em um estágio mais avançado de diferenciação. São divididas entre as CFU (Unidades Formadoras de Colônia) que estão maturando, e aquelas que já estão maduras.

- Estímulos

Para que haja a formação dessas células sanguíneas é necessário haver um estímulo. Os estímulos podem variar, porém, no caso da produção de células sanguíneas o estímulo será a baixa de O2, enquanto no caso da necessidade da maior produção de células brancas, o estimulo será uma infecção.

Logo, é possível perceber que o estimulo varia com a necessidade de células específicas, aonde o corpo determina quais delas serão produzidas de acordo com esse estímulo.

É importante mencionar que deve haver um equilíbrio entre a ação dos fatores que estimulam a proliferação celular e os fatores que a inibem.

- Como o Estroma regula a Hematopoese

O Estroma também é um regulador da hematopoese, uma vez que ele é capaz de produzir os fatores de crescimento que estimulam a proliferação e maturação das células diferenciadas mais rapidamente que o estímulo gerado pelo organismo.

Essa regulação é feita a partir da interação célula-célula (direta), na qual as células estromais interagem com as células totipotentes, de forma que o fator de crescimento consiga se ligar ao receptor das células totipotentes, e por isso é imprescindível que o receptor esteja disponível.

Nesse processo há um auxilio da matriz extracelular, que ajuda com que a interação célula estromal – célula totipotentes ocorra, fazendo com que o Fator de Crescimento se ligue.

- Fatores de Crescimento

São glicoproteínas secretadas pelas células estromais, linfócitos, macrófagos estromais, e células granulócitas maduras.

Eles atuam na sobrevida, proliferação e diferenciação de células hematopoéticas, além de atuar como inibidoras.

O Fator determina o tipo celular que será formado.

O Fator de Crescimento age ligando ao receptor das células totipotentes, estimulando então a transcrição, e gerando a transdução de sinal, desregulando o mecanismo normal.

Quando o gene que codifica o Fator de Crescimento ou o Receptor sofrer algum tipo de mutação, o crescimento celular se altera e pode resultar em doença maligna (como leucemia e linfoma).

- Regulação da Hematopoese

Essa regulação pode ser feita por outros fatores além de apenas estímulos e a produção dos fatores de crescimento pelas células estromais. Esses outros fatores são:

- Genética

- Expressão de fatores inibidores ou estimuladores

- Diversas doenças (Principalmente IRC e Doenças Hepáticas)

- Substâncias tóxicas (Lesam o microambiente)

·      ICR (Insuficiência Renal Crônica): O rim é o principal produtor de eritropoietina, que é o principal fator de crescimento da eritopoese. Quando há uma lesão nas células renais, elas não vão produzir, ou produzirão em quantidades insuficientes a eritropoietina. Por isso, não há o estímulo necessário, não ocorrendo a eritopoese. Pessoas com IRC devem tomar eritropoietina recombinante para o resto da vida, para manter os níveis desse hormônio adequados.

·      Doenças Hepáticas: Os hepatócitos são responsáveis por 20% da produção de eritropoietina (estimula a produção e hemácias) e também são responsáveis pela produção de trombopoetina (estimula a formação de plaquetas). Caso haja lesão nos hepatócitos, ocorrerá o mesmo que ocorre com lesões no rim, porém, em uma gravidade bem menor.

- Fatores que alteram o Microambiente Celular

- Produtos tóxicos/químicos

- Radiações ionizantes

- Agentes quimioterápicos

- Lesão das células tronco (resulta em doenças graves – até mesmo letais)

ERITROPOESE

O principal estímulo para que ocorra esse fenômeno é a Hipóxia, enquanto o principal fator de crescimento é a Eritropoietina.

- Início da Produção

Com a hipóxia, há necessidade de mais O2 no organismo. Por isso, os rins produzem e liberam a eritropoietina (hormônio), que é jogada no plasma, chegando a medula óssea, e, assim, estimulando a eritopoese.

- Cascata de Formação

. Célula Tronco

. Precursor Mielóide

. CFU-GEMM

. BFU-E (Nessa etapa a célula é específica para produção de hemácias)

. CFU-E

. Pro-Eritoblasto

. Eritoblasto basófilo

. Eritoblasto policromático

. Eritoblasto ortocromático

. Reticulócito

. Hemácia

A eritopoese demora por volta de oito até dez dias. A produção diária é em torno de 200 bilhões de células, e a produção de hemácias especificamente ocupa 1/3 da Medula.

Os eritrócitos possuem uma imensa capacidade proliferativa e de síntese proteica.

A célula na fase BFU-E é eritropoietina independente, ou seja, ela não necessita exatamente da eritropoietina para se desenvolver. Ela pode se desenvolver com um estimulante chamado de BPA.

Todas as outras células, porém, são eritropoietina dependentes.

- Características das células

- Pro-Eritoblasto: Possui uma espécie de chapeuzinho, sendo uma característica típica dessa fase, para fácil visualização. Nem sempre, porém, ele aparecerá com esse chapeuzinho.

- Eritoblasto basófilo: Possui um citoplasma menor que o Pro-Eritoblasto.

- Eritoblasto policromático: Possui o núcleo mais condensado, com volume menor que o Eritoblasto Basófilo. Por isso possui uma proporção de citoplasma maior em relação ao núcleo. Ele possui também uma cor diferenciada, sendo mais acidófila que basófila. A partir desse estágio começa a haver produção de hemoglobina.

- Eritoblasto ortocromático: Núcleo bem condensado, com coloração bem roxa. A cor do citoplasma é próxima da cor da hemácia, mostrando uma certa acidofilia. Por ser o estágio máximo na produção de hemoglobina, o núcleo dessa célula possui uma coloração acidófila.

- Reticulócito: Possui resquícios de RNA, fazendo com que fique de uma cor ainda mais acidófila, porém, mais basófila em relação a hemácia. Ainda é maior que a hemácia.

- Hemácia: Possui em torno de 7 a 8 micrômeros. No seu processo de produção há a perda do núcleo, fazendo com que a célula seja acidófila, além de haver uma diminuição dessa célula. Seu halo lhe garante flexibilidade e deformidade, sendo possível passar por micro capilares sem sofrer lesões. Ela é incapaz de produzir hemoglobina.

- Formação da hemácia

Após todas as transformações e todo o processo de cascata, chega-se ao Eritoblasto ortocromático. Ele, então, passa pelo processo chamado de extrusão nuclear. Esse é um processo em que o núcleo, após produzir todo o RNA mensageiro necessário para a produção de hemoglobina, é expulso da célula, e o local que era ocupado pelo núcleo, agora é ocupado pela hemoglobina.  

Após isso há a fase de Reticulócito. Ele, então, sai da Medula, indo em direção ao baço, aonde os macrófagos retiram uma parte de sua membrana, fazendo com que fique um volume menor, assim como retirando os resquícios de RNA, se transformando em uma hemácia.

É de conhecimento geral que a hemoglobina quem dá a coloração para a hemácia, portanto, caso a hemácia esteja com uma baixa quantidade de hemoglobina, o halo em seu centro ficará maior. Porém, caso a situação seja inversa, e tiver uma grande quantidade de hemoglobina, o halo ficará menor, e a hemácia ficará toda corada.

Caso haja quaisquer tipo de deficiência na produção de hemácias, a pessoa irá ter uma anemia. Isso pode ocorrer devido a falta de nutrientes, ou mesmo a falta de estímulos.

- Contagem de Reticulócitos (Vai cair na prova)

O reticulócito expressa a que nível está a medula em termos de produção, ou seja, caso haja uma hiperprodução, haverá um maior índice de reticulócitos no plasma, enquanto se houver uma hipoprodução, haverá uma menor quantidade de reticulócitos no plasma.

Esse exame serve para verificar aonde encontra-se o problema de uma anemia. Ele pode estar em três partes diferentes, sendo elas:

- Devido ao Estímulo: Há baixa produção do estímulo, por isso serão encontrados muito poucos reticulócitos no sangue e na medula.

- Devido a Medula: Baixa produção de reticulócitos, havendo poucos tanto dentro dela quanto fora, além de haver uma alta produção do estímulo.

- Devido a hemólise ou hemorragia: Alto estímulo, alta produção, porém a pessoa ainda encontra-se com anemia.

Para esse exame utiliza-se a coloração de Azul de Cresil Brilhante, uma vez que a coloração normal não permite com que esse exame seja feito. Esse corante possui afinidade pelo RNA, colorindo-o num azul forte.

- Nutrientes envolvidos e necessários

- Célula Totipotente <- Eritropoietina

- Pro-Eritoblasto <- Vitamina 12 e Folatos

- Eritoblasto Basófilo <- Vitamina B12, Folatos e Ferro

- Eritoblasto Policromático <- Ferro

- Eritoblasto Ortocromático <- Ferro

- Reticulócito <- Ferro

A Vitamina B12 e o Folato são altamente necessários para que haja a produção de DNA, ou seja, sem o DNA não há como montar os RNAs que irão gerar as hemoglobinas, fazendo com que o ciclo pare no Pro-Eritoblasto, caso esses nutrientes não estejam disponíveis.

O Ferro também é essencial, uma vez que para a Hemoglobina ser formada é necessário que haja esse nutriente. Por isso, na falta dele, o ciclo irá parar no Eritoblasto Basófilo, uma vez que não haverá como produzir hemoglobinas.
Portanto, anemias podem ter como causa a falta desses nutrientes.

Além desses nutrientes, alguns outros também são importantes para a formação correta das hemácias (porém, não em tanto peso como os citados anteriormente), sendo eles:

-       Vitamina B6, que faz a maturação e hemoglobinização

-       Fatores intrínsecos, que são produzidos pelas células parietais do estômago. É responsável pela absorção de B12 no organismo.

-       Metabolismo proteico

- Hemocaterese

É a denominação para o fenômeno da lise dos eritrócitos. Essa lise ocorre naturalmente, sendo um processo fisiológico. O problema se dá quando essa lise começa a ser exacerbada, sendo maior que a produção de hemácias, resultando em uma anemia.

- Armazenamento e Transporte do Ferro

O ferro só é armazenado ligado a ferritina, que é uma proteína produzida exclusivamente para armazenar esse mineral. A ferritina encontra-se dentro dos hepatócitos, enterócito e macrófagos.

Porém, no plasma, o ferro não é transportado livremente, mas sim ligado a transferrina.

- Degradação da Hemoglobina

A hemoglobina é formada por duas partes, sendo elas:

- Grupo Heme: Ferro + Protoporfirina

- Grupo Globina: Aminoácidos

Quando a hemácia é degradada, o ferro é absorvido e armazenado ligado a ferritina, enquanto os aminoácidos também são reabsorvidos.

Já a Protoporfirina cai no plasma e vira biliverdina. Após isso, uma enzima transforma a biliverdina em bilirrubina indireta (ou não conjugada; um excesso gera icterícia, olho e pele amareladas), que será absorvida no fígado, aonde será conjugada. Ao ser conjugada, ela é liberada na forma de urobilinogênio pelas fezes. Esse urobilinogênio ode também ser reabsorvida para a circulação portal.

Porém, caso esse urobilinogênio seja eliminado pelos rins, isso mostra que ele está em excesso no corpo, e isso é patológico. É denominado de limite crítico, pois indica um indício de hemólise em excesso.

Em relação a um aumento de bilirrubina indireta, isso pode ser causado tanto por um aumento da hemólise quanto por um problema hepático. O problema hepático é gerado pois o fígado possui um limite de conjugação da bilirrubina, e, caso passe do limite, o excesso fica circulando no plasma, esperando para entrar no fígado. Circulando, gera um excesso em vários locais do corpo, e o lugar em que isso pode ser visto é na urina rotina.

- Considerações

- No sangue periférico é comum encontrar entre 0.5% a 1.8% de reticulócitos. Porém, encontrar uma maior quantidade dessas células, ou até mesmo células acima dela na formação da hemácia significa que a pessoa está com uma patologia.

De forma alguma eritoblastos devem ser encontrados no sangue periférico de um individuo saudável.

- A eritropoietina promove a hemoglobinização das células sanguíneas.

- Hemácias com alterações na forma são destruídas pelos macrófagos, fazendo a hemoglobina ir lá embaixo. Esse processo é chamado de Hemólise (lise da hemácia antes de 120 dias de vida).

- O ferro que foi usado em hemoglobinas de hemácias que sofreram apoptose é reabsorvido. Esse ferro nunca é excretado.

- Homens possuem um maior número de hemácias e de hemoglobinas, pois eles possuem uma maior concentração de testosterona no organismo, e esse hormônio é eritropoietina estimulante. Além disso a testosterona estimula as células CFU-E, e fatores de crescimento, regulando também a diferenciação e produção das BFU-E.

- Caso ela peça para definir morfologicamente uma célula, ela quer saber se a célula possui núcleo, plasma e grânulos, assim como descrever esses aspectos.

ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DOS ERITRÓCITOS

O principal para saber nessa parte é a alteração e o que é a alteração, e não a patologia em si.

No hemograma, existem coisas que devem ser, obrigatoriamente, avaliadas em uma determinada sequência. Esses fatores são os seguintes:

- Tamanho

- Distribuição

- Coloração

- Forma

- Inclusões

- Maturidade

- Tamanho

As hemácias podem ser:

-       Macrocíticas: Maiores que o normal

-       Normocíticas: 7 a 8 Micrômeros.

-       Microcíticas: Menores que o normal

-       Ansiocíticas: Quando há diferença de tamanho, não sendo especificado se é menor ou maior.

Não se avalia o tamanho das hemácias olhando uma por uma, mas sim, comparando com as outras hemácias no campo.

Em caso de dúvidas deve-se comparar as hemácias com um linfócito, uma vez que eles possuem mais ou menos o mesmo tamanho.

. Causas da Macrocitose

Falta de VitaminaB12, principalmente. Porém, qualquer substância que gera uma deficiência de RNA e DNA pode ser a causa da Macrocitose.

Exemplos de Patologias: Anemias megaloblásticas e alcoolismo.

. Causas da Microcitose

É gerada pela deficiência na síntese de hemoglobina.

Exemplo de Patologias: Anemia ferropénica, talassemia e hemoglobinopatias.

Existem anemias que podem ocorrer mesmo quando a pessoa possui hemácias normocíticas. Esse tipo de anemia é denominada de Anemia de Doença Crônica, e pode ocorrer nas seguintes condições:

-       Deficiência combinada de B12, ácido fólico e ferro;

-       Destruição das hemácias formadas;

-       Não apresentar uma produção necessária de eritropoietina;

- Distribuição

As hemácias podem ser distribuídas de forma:

-       Homogenia: Hemácias se apresentam uma do lado da outra.

-       Rouleaux: É devido a uma alteração na membrana das hemácias, fazendo com que elas percam a sua carga negativa. Isso faz com que não haja repulsão entre elas, gerando um aglomerado de hemácias.

-       Aglutinação: É observar a formação de um imunocomplexo na lâmina. Ocorre em crianças que sofreram de eritroblastose fetal ou pessoas com transfusões mal sucedidas, uma vez que, devido a uma reação antígeno-anticorpo, isso resulta em uma resposta imune, gerando esse imunocomplexo.

Quando faz-se uma lâmina é normal as hemácias estarem aglomeradas nos dois primeiros terços, não havendo aglomeração apenas no último terço.

- Coloração

As hemácias podem se apresentar nas seguintes colorações:

- Hipocrômicas: Aumento do halo devido a pouca quantidade de hemoglobina, que gera na falta da pigmentação da hemácia.

- Normocrômicas: halo com 30% do tamanho da hemácia.

- Hipercrômicas: Halo menor que 30%, devido a grande quantidade de hemoglobina, pigmentando a hemácia em excesso.

Há também um caso especial, chamado de Policromatofilia, aonde a hemácia parece ter uma divergência de tons para tons mais basófilos. Isso deverá ser avisado ao médico, pois pode indicar um excesso de reticulócitos no sangue.

Quando a máquina soltar o resultado de hipercromia, a lâmina deverá ser analisada manualmente, uma vez que caso hajam muitos reticulócitos ela irá soltar esse resultado errôneo.

É importante ressaltar que a hipercromia, sem haver alteração de forma ou maturidade é extremamente rara.

- Forma

As hemácias possuem diversas formas quando defeituosas, gerando as anemias. As alterações na forma, também chamadas de Poiquilocitose, podem se apresentar nas formas de:

- Esferócitos: Hemácia microcítica. Há a perda da membrana devido a uma alteração no baço, porém, ela continua possuindo a mesma quantidade de hemoglobina que teve quando foi produzida. Por isso, com a falta da membrana ela fica pequena e hipercorada. É causada por deficiência de proteína.

- Ovalócito: Hemácia oval. Possui um tamanho normal, porém é ovalada. Ela é semelhante ao Drepanócito, porém, possui as pontas arredondadas. Ocorre devido a perda de proteína da membrana.

- Estomatócitos: Tem a forma do macarrão concha, sendo a divisão do halo bem no centro e de forma ovalada. Costuma ser hereditário, mas sua causa também pode ser devido a alterações de proteína na membrana.

- Drepanócitos: Hemácia em forma de foice. É como o Ovalócito, porém, possui as pontas afuniladas ao invés de arredondadas. Sua causa é devido a presença de hemoglobina S. Encontrar Drepanócitos no esfregaço é diagnóstico para anemia falciforme.

- Equinócitos: Hemácia que apresenta espículas regularmente distribuídas em sua superfície. Caso a lâmina tenha sido esquentada por chamas, elas podem ser resultados de um artefato, uma vez que a membrana irá desnaturar e formar as espículas. Porém, elas podem aparecer devido a patologias. Elas são espículas pequenas, delicadas, e ao longo de toda a membrana.

- Acantócitos: Hemácias que também apresentam espículas. Essas, porém, não são ao longo de toda a membrana, sendo irregulares. Além disso elas são mais grosseiras. Possui um tamanho menor que os Equinócitos.

- Hemácias em Alvo: Ocorre devido a precipitação da hemoglobina no local do halo. Isso faz com que a hemoglobina fique rígida, e o halo então se ajeita, de forma a caber as hemoglobinas, dando a forma de um alvo. Essa deformidade é achada na maioria das hemoglobinopatias, uma vez que é causada pela má formação da hemoglobina.

- Dacriócitos: Hemácias em forma de gota. Sua causa é devido a uma fibrose da medula óssea.

- Hemácias Fragmentadas: Hemácia que, devido a traumas ou queimaduras, sofrem lesões. Um exemplo disse é uma prótese colocada em um paciente, que poderá lesionar as hemácias que por ele passarem.

·      Queratócitos: Perda de quase metade da hemácia.

·      Esquizócitos: Quando a fragmentação é muito intensa, gerando pedaços de eritrócitos em meia lua ou triângulos.

·      Bite Cells: Perde um pedaço menor da hemácia quando comparado ao queratócito. Ocorre em lesões de pequena dimensão.

As hemácias fragmentadas são destruídas pelos macrófagos.

- Inclusões

Algumas são vistas com as colorações de rotina, porém, outras conseguem apenas ser vistas por colorações não usuais. Elas podem se apresentar das seguintes formas:

- Corpos de Howell-Jolly: É um remanescente do DNA presente no núcleo. É um pontinho roxo, extremamente brilhante, dentro da hemácia. Ocorre na hiperproliferação, e ai, um pedaço de DNA que deveria ter ido embora com o núcleo, acaba ficando na hemácia.

- Pontilhado Basófilo: É similar a grãos de areia dentro da hemácia. São agregados de cromossomos e ribossomos precipitados. Eles permanecem, não sendo perdidos. Eles podem ocorrer devido a uma intoxicação por chumbo.

- Anel de Cabot: Substâncias remanescentes do fuso mitótico. É literalmente um halo grande e bem colorido dentro da hemácia.

- Corpos de Heinz: Para visualizar é necessário colorir em Azul de Cresil Brilhante. São corpúsculos de hemoglobina desnaturada, formando gumos, indicando hemólise.

- Hemoglobina H: É apenas visto no exame de contagem de reticulócitos. Parece com uma areia grosseira. Só ocorre em hemácias que possuem hemoglobina H, e elas são achadas apenas em alguns tipos de talassemia. É uma doença hemolítica. Caso ache-se hemácias com Hemoglobina H, é diagnóstico para talassemia.

- Corpúsculo de Pappenheimer: Alteração no metabolismo da absorção de ferro, que se precipita nas hemácias e eritoblastos. No eritoblasto ele se precipita ao redor do núcleo, enquanto na hemácia ele fica pelo citoplasma.

- Inclusão parasitária: Um parasita sendo encontrado dentro das hemácias.

- Maturidade

Verificar o índice de maturidade das hemácias.

No sangue deverá haver apenas hemácias e reticulócitos circulantes, e mesmo assim, os reticulócitos devem estar em uma proporção de 0.5% a 1.8% no sangue.

Caso seja encontrada uma quantidade maior de reticulócitos, ou mesmo linhagens celulares anteriores a ele, é indício de patologia, e o médico deverá ser informado.

AGRANULOPOIESE

Além da formação de hemácias, a medula é responsável pela formação dos glóbulos brancos. Porém, essa formação é separada em duas partes, a formação das células Granulócitas e Agranulócitas.

- Monocitopoese

É a cascata que ocorre para que haja a formação e maturação de monócitos. O monócito é um macrófago inativo. Sua principal função é fagocitar bactérias, micobactérias, fungos, protozoários ou vírus. Também pode servir como célula apresentadora de antígenos e sintetizador de substâncias imunitárias.

A sua cascata de formação consiste nas seguintes fases:

- Célula Tronco

- Precursor Mielóide

- CFU-GEMM

- CFU-GM

- Monoblasto: Possuem nucléolo evidente, cromatina frouxa, citoplasma agranular e basófilo. Além disso essa célula é grande, sendo em torno de 20 micrômeros.

- Promonócito: Possui um núcleo menor em relação aos Monoblastos, e, também, não há como perceber os nucléolos tão nitidamente. Continua sendo uma célula grande e basófila.

- Monócito: Possui características visíveis similares aos Promonócitos, tanto que, visualmente, não há como diferenciar os dois.

Assim como na eritropoiese é necessário que haja um estímulo para a cascata funcionar. No caso da formação de monócitos, o estímulo será uma infecção ou inflamação.

No caso da Monocitopoese, não há perda do volume da célula em sua maturação, fazendo com que o monócito seja do mesmo tamanho que um Monoblasto, entre 18 a 25 micrômeros.

O maior tempo de vida dos monócitos é na forma de macrófagos. Os macrófagos são capazes de liberar IL-1 e Fator de Necrose Tumoral. Ele também é capaz de provocar uma diminuição dos neutrófilos circulantes, recrutando eles para os tecidos. São capazes de liberar monocina, uma citocina que é estimuladora direta da granulopoese. Eles apenas irão produzir a monocina quando estiverem enfrentando uma infecção bacteriana.

Existem diferentes morfologias de monócitos, fazendo com que fique difícil identifica-los por não haver uma padronização. Porém, o núcleo deles normalmente possui uma chanfradura, uma espécie de abertura. Nem sempre é possível visualiza-la, porém, as vezes há como reconhecer um monócito por ela.

O tempo de vida de um monócito circulante é de 72 horas. Após isso eles se alocam nos tecidos, virando macrófagos tissulares. Eles podem se alocar em locais como o baço, fígado e os alvéolos pulmonares.

- Linfopoese

A Linfopoese é o processo pelo qual irá haver a formação e maturação dos linfócitos, sendo eles os linfócitos B, T e NK.

A cascata possui estágios diferentes para a formação de cada linfócito. Ela poderá ser das seguintes maneiras:

- Linfócito B

·      Célula Tronco

·      Precursor Linfoide

·      CFU-L

·      Linfoblasto

·      Pró-Linfócito

·      Linfócito B

·      (Plasmócito)

- Linfócito T

·      Célula Tronco

·      Precursor Linfoide

·      CFU-L

·      Linfoblasto

·      Pró-Linfócito

·      (Pró-T)

·      Linfócito T

Assim como nos monócitos e eritrócitos, é necessário que haja um estímulo para a produção de linfócitos. E, exatamente como os monócitos, esse estímulo será uma infecção presente no organismo. O corpo pode ser bem específico nesses sinais.

Caso ele esteja necessitando de uma maior produção de anticorpos, o estímulo será para maturar linfócitos B. Porém, se o corpo necessitar de uma respostas citotóxica ou um ativador de macrófago, o estímulo será para maturar linfócitos T. As citocinas que podem ser utilizadas para estimular a produção de linfócitos são as linfocinas, interferon, interleucinas e fatores de crescimento.

Os linfócitos T também são capazes de induzir a formação de linfócitos B.

Os Linfoblastos medem em torno de 15 a 20 micrômeros, enquanto os Pró-Linfócitos medem em torno de 10 a 15 micrômeros. Já os Linfócitos em si medem em torno de 7 a 10 micrômeros, aproximadamente o tamanho das hemácias. Por isso, Linfócitos são utilizados para comparar o tamanho deles com o das hemácias. Por serem células basófilas, assim como os monócitos, é possível confundir com os monócitos. Nesse caso, porém, é bom lembrar que os monócitos são bem maiores que os linfócitos, sendo possível, então, diferenciá-los.

A presença de linfoblastos no sangue é indício de leucemia, e o médico deverá ser consultado. Os Pró-Linfócitos que gerarão os linfócitos T são normais de serem encontrados no sangue, uma vez que eles devem ir até o timo para terminar a sua maturação.

Os Pró-Linfócitos T entram nessa fase chamada apenas de Pró-T, na qual eles saem da medula óssea com metade da estrutura proteica do seu receptor. Isso faz com que seja impossível ligar quaisquer tipo de antígeno nele, sendo ele, obviamente, inativo. Ao chegar no timo ocorre a maturação, aonde ele adquire essa outra metade do seu receptor. Após isso ele é passado por uma seleção, podendo ela ser positiva ou negativa.

Nessa seleção o Linfócito é apresentado a peptídeos próprios. Caso ele reconheça e gere uma resposta imune será uma seleção negativa e ele será destruído. O contrário, porém, ele não gerar uma resposta imune, será uma seleção positiva. Nesse momento ele adquire sua especificidade, virando TCD4 ou TCD8.

Já os linfócitos B são produzidos e maturam na medula. Esses linfócitos, porém, quando estão produzindo hemoglobina, em sua fase mais produtiva, são chamados de Plasmócitos. O Plasmócito se altera do linfócito B até na morfologia, uma vez que há a diminuição no seu núcleo e aumento do citoplasma, para que seja possível uma produção em grande escala de anticorpos. Ela também ganha uma certa acidofilia, uma vez que ela está produzindo muita proteína em seu citoplasma. Por essa alta produção de proteína, é possível ver uma área mais clara ao redor do núcleo. Isso indica claramente que lá está sendo produzido uma grande quantidade de proteína, mostrando a presença do Retículo Endoplasmático Rugoso.

As células NK são um caso especial. Ela, ao contrário dos linfócitos B e T encontram-se na Imunidade Inata. Ela é uma célula citotóxica, e irá destruir células infectadas por vírus ou células tumorais. São chamadas de células agressoras por esse motivo.

Ao contrário dos linfócitos T, as células NK não necessitam de uma MHC para agir. Ela age reconhecendo proteínas de membranas nas células. Caso ela reconheça, as células NK faz um processo de degranulação. Esses grânulos possuem gram-enzimas que são responsáveis por destruir essas células.

Existem também os linfócitos reativos. Eles são linfócitos que possuem reatividade frente a um organismo. Eles se localizam em tecidos linfoides periféricos, mas alguns se encontram na corrente sanguínea. Esses linfócitos são reativos devido a uma alteração morfológica que sofreu para poder enfrentar um vírus.

Ou seja, toda vez que houver uma Linfocitose deverão ser achados linfócitos reativos, que são indicativos de uma virose. Porém, se houver uma Linfocitose acentuada, isso poderá dar uma desconfiança de leucemia.