quinta-feira, 9 de maio de 2013

Ferropriva, Hemocromatose, Sideroblastica e Megaloblastica


ANEMIAS CARENCIAIS POR DEFICIÊNCIA DE FERRO
Principais Causas:

HEMORRAGIAS:

- Gastrointestinal: úlcera, diverticulose, nematódeo, etc.
- Pulmonar: hemossiderose pulmonar

- Uterina: menorragia, ante e pós-parto

- Renal: hematúria, diálise crônica

GESTAÇÃO:

- Transferência de ferro para o feto

HEMOSSIDERINÚRIA:

- Hemodiálise crônica

- Hemoglobinúria paroxistica noturna

MÁ ABSORÇÃO:

- Gastrite crônica

- Gastrectomia parcial


DIETA DEFICIENTE:
- Lactação

- Qualidade de alimentos ingeridos

-  Pobreza

- Meio ambiente


ANEMIA FERROPRIVA
- A deficiência do ferro é um dos problemas crônicos mais comum na espécie humana
- Ocorre quando há diminuição e/ou esgotamento do estoque de ferro que existem nas células do sistema mononuclear fagocítico, em macrófagos, na forma de ferritina em três estágios:
- Depleção de ferro
- Deficiência do ferro - Anemia ferropriva

Outras alterações observadas na carência de ferro:
- Estomatite angular

- Glossite, atrofia papilar

- Disfagia

- Acloridria e gastrite

- Alterações de pele, unhas e cabelos
- compulsão para ingerir substâncias não nutritivas como terra, argila, cabelo ou gelo.



DIAGNÓSTICO CLÍNICO
- Presença de sintomas geralmente inespecíficos
- Pesquisar fatores de risco:

- Antecedentes de prematuridade / baixo peso

- História alimentar e idade do desmame

- Presença de condições mórbidas/medicamentos

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
 -Hemograma:
Hb, Ht, VCM, HCM, CHCM
RDW – aumentado (>15%)
Leucograma - normal

- Esfregaço : microcitose e hipocromia, pode haver poiquilocitose e hemácias em alvo.

- Contagem de plaquetas – normal ou (hemorragia crônica)
                    Ferro Sérico : < 70μg/dl (VR:115 ± 50) – Ligado a Transferrina
                    Transferrina : > 400μg/ml
                    Saturação da transferrina : < 15%
                    Ferritina sérica : <10ng/ml

- Reticulócitos: normais ou levemente elevados

- Mielograma: hiperplasia eritróide; grânulos de Fe nos normoblastos; quase ausência de Fe corável ou ferritina.
- Prova terapêutica: pode substituir comprovação laboratorial
- Administração oral de Fe, com aumento significativo dos reticulócitos em 1 semana e da Hb em 1 mês.

TRATAMENTO
- Identificar a causa e removê-la, se possível
- Transfusão sanguínea, caso necessário (raramente)
- Sais ferrosos: via oral preferencialmente
ADULTOS - 3 a 4 comprimidos de sulfato ferroso (200 a 300mg/cp) por dia (180 a 240 mg de ferro elementar/dia) – 10%
CRIANÇAS - 3 a 5 mg/kg/dia (de ferro elementar, sulfato ferroso 1,25mg/gota)
- () absorção do ferro – estômago cheio 40-50% fitatos, oxalatos e fosfatos (leite, chás, café, cereais)
- () absorção do ferro – estômago vazio
-ácido ascórbico, cisteína, piruvato, frutose, sorbitol (sucos cítricos)
Duração do tratamento: de 4 a 6 meses após a normalização do sangue periférico
Ferro parenteral:
- Deve ser reservado para pacientes com má absorção ou intolerância ao ferro oral
- Pode ser realizado EV ou IM
- Risco de anafilaxia
- Dose total pode ser calculada pela fórmula:
Fe administrado (mg) =
(15 – Hb do paciente [g/dl] X peso [kg] X 3)

RESPOSTA AO TRATAMENTO ORAL
- Desaparecimento dos sintomas em 1 a 2 dias

- Resposta medular detectável em 24 hs

- Reticulocitose no sangue periférico em 2 ou 3 dias
- Aumento de 0,25 a 0,40 g/dL /dia na hemoglobina
- Aumento de 1 % / dia no hematócrito
PROFILAXIA
Crianças menores de 2 anos de idade:
- Nascidas a termo: a partir do início do desmame, 1mg/kg/dia, até 24 meses
- Prematuros e RN de baixo peso (<2500g): a partir do 30o dia de vida. Iniciar com 2mg/kg/dia durante 2 meses e, a seguir, 1mg/kg/dia, até 24 meses

PROTEÍNAS DE IMPORTÂNCIA CLÍNICA

HEMOSSIDERINA
Proteína de estrutura amorfa devido à sua complexa ligação
H2O – proteína – ferro.
É encontrada predominantemente nos macrófagos.

TRANSFERRINA:
É uma proteína do grupo beta- globulina. O conjunto total de moléculas de transferrina contém somente 4 mg de ferro. A síntese de transferrina é inversamente proporcional ao estoque de ferro, ou seja, há elevação de transferrina quando o estoque de ferro está diminuido.
Proteína sintetizada no fígado
Tem síntese genética e polimorfismo protéico
Vida média de oito dias
Função principal: Transporte do ferro
Representa 25% do ferro total encontrado no corpo.
A ferritina circulante, embora pequena, reflete diretamente o nível de ferro estocado no organismo.
A maior parte de ferritina encontra-se armazenada no fígado seguido do baço, medula, coração, pâncreas e rins.

ALTERAÇÕES NA TRANSFERRINA
Diminuição (< 220mg/dL)
Doenças hepáticas crônicas
Síndrome nefrótica
Desnutrição grave
Hemocromatose
Perda protéica
Inflamações
Câncer

Aumento (> 400mg/dL)
Anemia ferropriva
Uso de estrogênio
Gestação

FERRITINA
O macrófago tem a apoferritina (proteína + ferro) e cede o ferro para os eritroblastos.
O ferro é incorporado ao grupo heme e este, a seguir, às globinas formando moléculas de hemoglobinas.
Quando os eritrócitos se tornam envelhecidos os macrófagos os fagocitam.
Consequentemente a hemoglobina é catabolizada e o ferro é armazenado sob forma de ferritina.
apoferritina é um sensível indicador da quantidade de ferro armazenada no organismo – os kits de dosagem comercializam a apoferritina como “ferritina”.
Na verdade a ferritina é uma proteína sintetizada geneticamente e é dependente da quantidade de ferro disponível no organismo.
Na deficiência de ferro não há necessidade do organismo produzir ferritina. Assim, os níveis de ferritina também diminuem.
Observação Importante: Os níveis de ferritina diminuem antes da diminuição do ferro sérico e das alterações morfológicas dos eritrócitos.

AUMENTO DA FERRITINA
1:ATUA COMO PROTEINA DA FASE AGUDA
- Infecções e inflamações agudas
- Traumatismos
Essas elevações ocorrem nas 24-48h iniciais e persiste por semanas.
2: AUMENTO DE FERRITINA POR EXCESSO DE OFERTA DE FERRO
- Transfusões repetitivas

- Neoplasias:leucemias; Ca: de próstata, mama e cólon
- Anemias hemolíticas

- Lesões hepáticas e alcoolismo

- Hemocromatose genética


TESTES LABORATORIAIS DE FERRO

CAPACIDADE TOTAL DE LIGAÇÃO COM O FERRO C T L Fe: 300 – 360 μg/dL
- Várias proteínas do plasma transportam o ferro. Dessas proteínas a transferrina é a mais importante. O conjunto dessas proteínas é conhecido por CTLFe.
- O teste laboratorial do plasma consiste na adição de quantidade conhecida e excessiva de ferro ao soro.
- O ferro (excedente) que não se ligou à transferrina é dosado e obtém-se a CTLFe.
Ligação com 1/3 do Fe = Normal
Menos de 1/3 = Ferropenia
Mais de 1/3 = Sobrecarga

Patologias que alteram a CTLFe
Aumento (> 360μg/dL)
Anemia ferropriva
Infância e gestação
Anticoncepcionais
Diminuição (< 360μg/dL)
Hipotransferrinemia
Desnutrição grave
Neoplasia
(consumo de proteínas)
Nefropatias (perda proteica)
Infecções e inflamações
Hemocromatose

SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA (20 – 45%)
Férro Sérico /CTLFe x100 = X%
Saturação
Anemia ferropriva < 16%

Anemia hemolítica > 45% - 70%
Eritropoiese ineficaz > 80% - 90%
Sobrecarga de ferro > 90 – 110%


DOENÇAS QUE AFETAM O METABOLISMO DO FERRO

SOBRECARGA DE FERRO
- Aumento da absorção de ferro:
Hemocromatose
Talassemia

Anemia Sideroblástica
Doenças hepáticas crônicas
- Transfusões repetidas:
Talassemia maior / Insuficiência renal crônica

ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO
Exposição ao longo do curso


OUTRAS CAUSAS DE ANEMIA

Micorcíticas com RDW normal:
- Síndromes talassêmicas
- Intoxicação por chumbo Macrocíticas:
- Com megaloblastose medular: deficiência de vitamina B12, deficiência de ácido fólico
- Sem megaloblastose medular: aplasia, infiltração medular, Síndrome Diamond-Blackfan

Normocíticas:
- Hemolíticas congênitas: falciforme, esferocitose
- Hemolíticas adquiridas: auto-imune, Síndrome
- Hemolítico Urêmica

- Doenças crônicas: IRC, processos inflamatórios

HEMOCROMATOSE
Manifestação clínica da lesão tissular secundária ao acúmulo de ferro. É uma alteração genética do tipo autossômica e recessiva que afeta o gene HFE situado no cromossomo 6.
A anomalia genética desta doença está ligada ao alelo HLA-A3 e ocorre geralmente acima dos 40 anos de idade.
As mulheres por terem um balanço de ferro negativo durante a vida reprodutiva, em média acumulam menos ferro que os homens. Assim a hemocromatose é mais comum nos homens.
Para ter a doença o organismo tem que acumular cerca de 20 g de ferro em excesso e isto leva tempo.

Gene HFE sintetiza a proteína DMT-1 que facilita a passagem do ferro entre uma extremidade (apical) à outra (endotelial) da célula da mucosa.
O ferro ao chegar na extremidade endotelial se liga à ferroportina que o transfere à transferrina.

O gene HFE ao ser afetado molecularmente na hemocromatose diminui a síntese da proteína DMT-1 ou então a sintetiza como uma variante sem função.
Em ambas situações o deslocamento do ferro fica prejudicado e se acumula na célula sob forma de ferritina, pois não há ferroportina para passar o ferro à transferrina.
O organismo ao sentir a falta de ferro para efetuar seu metabolismo induz o aumento da absorção do ferro, e por essa razão acumula grande quantidade de ferro sob forma de ferritina nos tecidos e órgãos.

DIAGNÓSTICO
Muitas vezes doenças diagnosticadas como diabetes, artrite, impotência e insuficiência cardíaca congestiva podem ser manifestações da hemocromatose.
Os teste de triagem da hemocromatose homozigota e hereditária são ferritina sérica e saturação da transferrina.
- Ferritina sérica estará elevada ou muito elevada
- Saturação da transferrina estará sempre acima de 65% e trata-se de um teste que pode detectar precocemente a doença.
- TIBC normal

- Ferro sérico muito elevado

- Pesquisa das mutações C282Y e H63D

TRATAMENTO
- Uso de quelantes de ferro (Desferrioxamina) dose de 20 a 50 mg/Kg em infusão contínua por cerca de 8 a 12 hs por via subcutânea através de dispositivo portátil de infusão.
- Ainda não existem fármacos eficazes, disponível para quelação de ferro via oral.

ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
- Causa pouco comum de anemia hipocrômica;

- Produção alterada do componente HEME da Hb;
- Defeito na produção de Protoporfirina levando a um desequilíbrio entre suprimento de ferro e
incorporação no HEME, com isso ocorre sobrecarga de ferro nas mitocôndrias.
- Eritropoese ineficaz acúmulo de ferro na MO e anemia hipocrômica concomitante;
- Hiperferremia;

- Saturação quase total da transferrina

- Eritrócitos são denominados Sideroblastos em anel”;
- Distribuição das mitocôndrias em região perinuclear das células em desenvolvimento

DIAGNÓSTICO:
Suspeita:
- Hipocromia com ferro sérico alto;
- Saturação da transferrina e ferritina elevadas (diferenciar talassemia);
- Corpúsculo de Pappenheimer
Confirmação:
Aspirado de M.O.: Visualização dos sideroblastos em anel
(corados com Azul da Prússia) em 15% de eritoblastos.

MUDANÇAS DE FORMA NAS HEMÁCIAS
Sideroblastos em Anel
Corpúsculo de Pappenheimer

FORMA ADQUIRIDA REVERSÍVEL
- Associada a fármacos ou toxinas – álcool, chumbo, cloranfenicol, vários agentes antituberculosos.
- Álcool etílico (grande quantidade) interfere no metabolismo da piridoxina – coenzima essencial na síntese da porfirina), além disso, é uma toxina mitocondrial.

FORMA ADQUIRIDA IDIOPÁTICA
- Suspeita-se que seja uma desordem mielodisplásica após uma mutação de um clone progenitor hematopoiético que pode ser a própria célula tronco.
- Adultos de meia idade ou idosos;

- Ambos os sexos;

- Anemia leve a moderada, normocítica ou levemente macrocítica

FORMA HEREDITÁRIA
- Caráter recessivo ligado ao cromossomo X;
- Moderada hepatoesplenomegalia devido a sobrecarga de ferro;
- Síndrome de Pearson: é um distúrbio mitocondrial congênito, sobrevida 2 a 3 anos.

TRATAMENTO:
Correção da anemia
- Piridoxina (vit. B6) doses supra-fisiológicas 50-100mg/dia (AS hereditária, sendo que a AS adquirida idiopática não responde)
Correção/prevenção da hemocromatose
- Acompanhado com ferritina sérica, caso superior a 500ng/ml indica terapia de redução de ferro (anemia leve = flebotomia repetida; anemia refratária, moderada a grave = desferoxamina 40mg/kg/dia SC em infusão contínua)


Folatos
- Membros de uma família de compostos nos quais o ácido pteróico se liga a uma ou mais moléculas de L-glutamato ácido fólico e seus sais
- Fontes na natureza: fígado, os vegetais de folha verde escura fresco, frutas, gérmen de trigo, levedura, gema de ovo, linho, o suco de laranja e pão integral
- Ingestão como folatos conjugados:
Poliglutamatos (folato/ácido glutâmico) – (Glutamatoredutase) à Monoglutamatos
- Essencial para síntese de DNA

Necessidade diária: 50ug (criança) e 100 ug (adulto)
A dieta normal deve conter 400μg/dia
- Absorção parte superior do intestino delgado por processo ativo da célula mucosa
Sérico (ácido metiltetraidrofolato): 5 a 20 ng/100ml (exaurem em 2 semanas) – transportado por proteínas plasmáticas
- Depósitos nos hepatócitos (poliglutamatos): 5 a 10 mg (exaurem em 3 a 4 meses)
- Quantidades maiores são necessárias na gravidez, lactação, infância

FUNÇÃO DOS FOLATOS
Atuam como coenzimas em eventos importantes das células como:
- Doador de radical metila para a formação da metilcobalamina
- O tetraidrofolato (resultante da perda do radical metila) serve como substrato para a síntese de purina e pirimidina, importantes na síntese dos ácidos nucléicos (DNA)

Metabolismo do Folatos
- Duodeno e Jejuno proximal

- Poliglutamato (folato conjugado àcido glutâmico)
Glutamtoredutase Monoglutamato
- Ciclo entero-hepático – troca de folato armazenado para os tecidos – folato chega intestino pela secreção biliar e é reabsorvido mantendo o níveis plasmáticos normais mesmo na ausência de ingestão de folato

Transporte:
- Na forma de monoglutamato por proteínas plasmáticas

Metabolismo
- No interior de células é convertido em diidrofolato e tetrahidrofolato (síntese de DNA)

CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE FOLATO
- Déficit ingestão
- Alcoolismo (bloqueia o ciclo êntero-hepático e inibição da enzima
pteroilpoliglutamato)

Necessidades aumentadas:
- Gestação – muito freqüente
- Lactação

- Prematuridade

- Infância
- Anemias hemolíticas severas
- Psoríase severa

Terapia medicamentosa
- Anticonvulsivantes(absorção), metrotexato (efeito antifólico – inibem a diidrofolato-redutase), pirimetamina e trimetoprim (efeito tóxico), anticoncepcionais (catabolismo)

Mal absorção
- Inibem: alimentos ácidos, feijões, doença celíaca

Diagnóstico Laboratorial das Anemias por Deficiência de Ácido Fólico (Folato)
- Dosagem de ácido fólico sérico
- Valores normais: 6-20μg/dl
- Anemia macrocítica
- Pode apresentar pancitopenia se a deficiência for muito importante
- Megaloblastose (geralmente das 3 séries

VITAMINA B12
A vitamina B12 ou cobalamina está presente em alimentos de origem animal, especialmente leite,
carne e ovos
- Carnes: ingesta diária de 7-30 ug
- Necessidade diária é de 1-2μg/dia
- Coenzima de reações da síntese de DNA
- Necessidade diária: 1 a 2,5 ug
- Dosagem sérica: 200 a 900 pg/ml
- Estoques:± 5.000ug (2.000-10000 ug) – 2 a 5 anos após cessar a absorção

Fígado:± 1.700 ug
Naturais: Metil e Hidroxicobalamina
Medicamentosa: Hidroxicobalamina

INGESTÃO E ABSORÇÃO DA B12

Absorção da Vitamina B12 -> A vitamina B12 é liberada no estômago em pH baixo -> Captação pela haptocorrina (proteína R) -> Degradação por proteases pancreáticas (duodeno) -> Transferência da vit. B12 para o FI -> Ligação a receptores das células ileais

FATOR INTRÍNSECO
- Secretada pelas células parietais
- Liga-se à Vitamina B12 no duodeno
- Somente ligada ao FI é que a Vitamina B12 poderá ser absorvida no íleo terminal.
- De todas as secreções gástricas, somente o FI é essencial à vida.
- Importante para a maturação das células vermelhas sangüíneas e para a síntese de DNA.
- É um cofator da síntese de metionina a partir da homocisteína e da conversão de propionil em succinil coenzima A a partir do metilmalonato.
- Deficiência nutricional: anemia perniciosa
- Deficiência por fatores genéticos: anemia megaloblástica

TRANSPORTE DA VITAMINA B12
- No plasma - Transcobalamina II
- A deficiência congênita da Transcobalamina II produz uma anemia megaloblástica severa

DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12
Absorção defeituosa:
- Falta de fator intrínseco – Anemia Perniciosa
- Gastrectomia
- Ressecamento do íleo
- Ingestão deficiente
- Competição – bactérias e Diphilobotrium latum
- Ausência ou produção alterada de enzimas pancreáticas -
- Doença pancreática crônica

Necessidades aumentadas
- Gravidez

- Neoplasias

- Hipertireoidismo

Utilização prejudicada:
- Deficiências enzimáticas
- Transporte alterado:
- TC II: falta/anormal

- Administração de Oxido Nitroso(NO2)

FUNÇÃO DA VITAMINA B12
- Essencial para a produção normal das células do sangue e a função do tecido nervoso
- Atua como co-enzima na via metabólica que converte a homocisteína em metionina, que é a única via de síntese do radical metila (-CH3) no homem ( recebendo este radical metila do metiltetraidrofolato)

VITAMINA B12 E ÁCIDO FÓLICO
O metabolismo da vitamina B12 e do ácido fólico está intimamente relacionado
- O metiltetraidrofolato (folato) atua como doador de radical metila para formação de metilcobalamina. Radical transferido a homocisteína para formação de metionina (aa essencial no metabolismo proteínas)
- A conversão de homocisteína em metionina é catalisada por metionina sintetase e a cobalamina (vitamina B12) funciona como co-fator nessa reação.
- Quando ocorre deficiência de folato e vitamina B12 o nível de homocisteína eleva-se muito (disturbios neurológicos, doença cardiocirculatórias, tumores).
- O tetraidrofolato serve como substrato para síntese de purinas e pirimidinas e também para conversão de serina em glicina, tendo a vitamina B6 como co-fator.
- A deficiência de vitamina B12 há também deficiente utilização de folato para eritropoiese.
- A anemia é o último estágio das deficiências nutricionais, surgindo quando se esgotam as reservas orgânicas.

DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12
- homocisteína metionina
- tetraidrofolato (folato ativo)
- ácido metilmalônico ácido succínico
- Plaquetas: número de plaquetas e leucoeritroblastose ( precursores no sangue)
- Eritrócitos:macrócitos e megalócitos, basófilos e apresentam poiquilocitose
- Granulócitos: neutrófilos gigantes com hipersegmentação nuclear
- Deficiência de utilização de folatos para a eritropoese pela medula óssea

CONSEQUÊNCIAS DA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 NA FORMAÇÃO DO DNA
- Modificações do ciclo celular, retardo na duplicação e defeitos no reparo do DNA
- A lentidão da fase S do ciclo celular aumenta o número de células com quantidade de DNA entre 2n e 4n
- Células grandes com núcleo maior, cromatina finamente pontilhada (imatura). Citoplasma maduro e volume grande MEGALOBLASTOS
Células apresentando fraturas e separação do centrômero.
- A maioria das células com lesões cromossômicas não são capazes de completar a divisão celular e serão destruídas prematuramente na medula óssea (hematopoese ineficaz)
- Apenas 10 a 20% dos eritrócitos sobrevivem
- As desordens cromossômicas é reversíveis após o tratamento

Requerimentos metabólicos para produção de eritrócitos
Materias primas (Hemoglobina)
- Aminoácidos (globina)
- Ferro (grupoheme)

Síntese de DNA (divisão celular)
- Vitamina B12 (cobalamina)
- Ácidofólico
- Vitaminas (co-fatores), minerais (cobre e zinco).
- Função endócrina normal da tireóide e supra-renais.

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
- Caracterizadas por defeito na síntese do DNA em células precursoras da medula óssea
- Eritropoiese ineficaz por comprometimento da biossíntese do DNA (morte de células ainda na medula)
- São causadas por deficiência de vitamina B12 e ácido fólico (substâncias essenciais para a síntese do DNA , pois participam da formação da timina)
- A carência desses elementos síntese de DNA (retardo na duplicação e defeitos no reparo)
- Há atraso na maturação nuclear e divisão celular,porém a síntese de RNA e de elementos citoplasmáticos ocorre normalmente
- Assincronismo núcleo-citoplasma
- Eritroblasto : núcleo maior e cromatina imatura finamente pontilhada, citoplasma maduro e volumoso MEGALOBLASTO
- Outras células precursoras também são afetadas pancitopenia

TIPOS DE ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
- Deficiência de ácido fólico
- Deficiência de vitamina B12
- Outras:
Alteração do metabolismo da vitamina B12 e/ou ácido
fólico (déficit congênito de alguma enzima); Alterações na síntese de DNA (uso de citostáticos)

DEFICIÊNCIA DE B12
- Má absorção intestinal
- Anemia perniciosa: Fator intrinseco: Ac anti FI

Necessidades aumentadas
Ac anti CP - Alterações neurológicas
- Gastrectomia (deficiência de fator intrínseco)

- Ressecamento do íleo

- Ingestão deficiente

- Competição – bactérias e Diphilobotrium latum
- Doença pancreática crônica

- Necessidade orgânica aumentada
- Neoplasias (Síndrome Mieloproliferativa)
- Hipertireoidismo

- Gestação

- Anemia hemolítica
- Utilização deficiente
- Deficiências enzimáticas
- Transporte alterado: TC II: falta/anormal
- Administração de Oxido Nitroso(NO2)

Quadro comum a outras anemias:
- Cansaço, palidez, dispnéia, palidez de mucosas, fraqueza

Sintomas mais específicos:
- Atrofia de papilas da língua, ardor lingual, parestesias (ausência de reflexos), sintomas neurológicos como dificuldade de locomoção, hipo ou hiperreflexia, perturbação mental e até demência.
- Diarréia
- Perda de apetite
- Discreta esplenomegalia
- Hiperpigmentação da pele
- Esterelidade

VITAMINA B12 E ÁCIDO FÓLICO
O metabolismo da vitamina B12 e do ácido fólico está intimamente relacionado
- Deficiência de cobalamina gera acúmulo de radicais metila do metiltetraidrofolato não formando o tetraidrofolato.
- A vitamina B12 interfere na absorção de folatos pelas células medulares. A deficiência de vitamina B12 há também deficiente utilização de folato para eritropoiese

ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FOLATO
Manifestações clínicas:
- Início insidioso, sintomas inespecíficos

- Complicada por deficiência de outras vitaminas (alcoólicos)
- Sintomas GI: glossite, queilose...

- Não ocorrem alterações neurológicas

Avaliação Laboratorial:
- Vitamina B12 sérica N
- Folato sérico (Folato GV<150ng/mL <- Diagnóstico)

CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO
Dieta pobre:
- Déficit ingestão
- Alcoolismo (bloqueia o ciclo êntero-hepático, e diminui ingestão)

Necessidades aumentadas:
- Gestação – muito freqüente
- Anemias hemolíticas severas
- Psoríase severa
- Mal absorção
- Terapia medicamentosa: Fenitoína

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:
HEMOGRAMA:
- Hematoscopia – anisocitose, macrócitos, macroovalócitos, poiquilocitose, esquizócitos, dacriócitos, neutrófilos hipersegmentados, corpúsculos de Howell-Jolly, Anel de Cabot, plaquetas gigantes
- Hemoglobina, hematócrito baixos
- Índices hematimétricos: VCM aumentado (110 a 170 fL), HCM e CHCM baixos           
- Leucopenia
- Plaquetopenia associada à macrocitose
- Vitamina B12 sérica baixa(200-900ng/l)
- Bilirrubina indireta aumentada (eritropoese ineficaz - sobrevida eritrócitos
– hemólise)
- Haptoglobina diminuída
- Homocisteína total elevada (redução da síntese de metionina)
- Ácido metilmalónico elevado (redução metilmalonil-CoA mutase)
- Teste de Schilling - vitamina B12 IM (radioativa) verificação da excreção urinária (5-30%)
- Dosagem de fator intrínseco
- Dosagem de transcobalamina
- Níveis baixos de folatos séricos
OBS: Pode ocorrer pancitopenia na presença de deficiência de vitamina B12

QUANDO OCORRE A NECESIDADE DE UM DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Deficiência vitamina B12 - Anemia por deficiência ácido fólico, geralmente, não ocorre quadro neurológico, exceto quando presente o alcoolismo
- Deficiência congênita da transcobalamina (proteína transportadora da vitamina B12 )
- Deficiência de ácido fólico
- Anemia Perniciosa
- Leucocitose ( quando ocorrer pancitopenia)
- Síndrome Mielodisplásica (SMD)

MEDULA OSSEA:
- Morte celular intramedular – macrófagos – indicador é a desidrogenase lática aumentada
- Série granulocítica – metamielócitos e bastonetes gigantes
- Megacariócitos hipersegmentação do núcleo, além de
fragmentação nuclear

- Megaloblastose (geralmente das 3 séries)

DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12
- homocisteína metionina
- tetraidrofolato (folato ativo)
- ácido metilmalônico ácido succínico
- Plaquetas: número de plaquetas e leucoeritroblastose ( precursores no sangue)
- Eritrócitos:macrócitos e megalócitos, basófilos e apresentam poiquilocitose
- Granulócitos: neutrófilos gigantes com hipersegmentação nuclear
- Deficiência de utilização de folatos para a eritropoese pela medula óssea

PROFILAXIA COM VITAMINA B12 OU FOLATO
- Identificação e remoção da causa
- Vitamina B12 parentérica
- 1mg 1/dia IM na 1a semana
- 1mg (2x) IM na 2a semana – reversão do quadro
hematológico
- 1mg 1x/semana (x4)
- 1mg 1x/mês para sempre
Em 3-4 dias já ocorre a crise reticulocitária em resposta ao tratamento
- Vitamina B12 oral 1mg/dia
- Folato oral 1-5mg/dia

PROFILAXIA COM VITAMINA B12/FOLATO
Profilaxia com Vitamina B12
Crianças de mães com Anemia Perniciosa
Crianças em dietas especiais
Vegetarianos
Gastrectomia total
Profilaxia com Folatos
Todas as mulheres que pensam engravidar
Gravidez e lactação
Prematuros
Mães com risco de filhos com alterações do tubo neural
Anemias hemolíticas / estados hiperproliferativos
Doentes com psoríase em terapêutica com Metotrexato