ANEMIAS
CARENCIAIS POR DEFICIÊNCIA DE FERRO
Principais
Causas:
HEMORRAGIAS:
-
Gastrointestinal: úlcera, diverticulose, nematódeo, etc.
- Pulmonar:
hemossiderose pulmonar
- Uterina:
menorragia, ante e pós-parto
- Renal:
hematúria, diálise crônica
GESTAÇÃO:
- Transferência
de ferro para o feto
HEMOSSIDERINÚRIA:
- Hemodiálise
crônica
-
Hemoglobinúria paroxistica noturna
MÁ ABSORÇÃO:
- Gastrite
crônica
- Gastrectomia
parcial
DIETA
DEFICIENTE:
- Lactação
- Qualidade de
alimentos ingeridos
- Pobreza
- Meio ambiente
ANEMIA
FERROPRIVA
- A deficiência
do ferro é um dos problemas crônicos mais comum na espécie humana
- Ocorre quando
há diminuição e/ou esgotamento do estoque de ferro que existem nas células do
sistema mononuclear fagocítico, em macrófagos, na forma de ferritina em três
estágios:
- Depleção de
ferro
- Deficiência do ferro - Anemia ferropriva
Outras
alterações observadas na carência de ferro:
- Estomatite
angular
- Glossite,
atrofia papilar
- Disfagia
- Acloridria e
gastrite
- Alterações de
pele, unhas e cabelos
- compulsão
para ingerir substâncias não nutritivas como terra, argila, cabelo ou gelo.
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
- Presença de
sintomas geralmente inespecíficos
- Pesquisar
fatores de risco:
- Antecedentes
de prematuridade / baixo peso
- História
alimentar e idade do desmame
- Presença de
condições mórbidas/medicamentos
DIAGNÓSTICO
LABORATORIAL
-Hemograma:
↓ Hb, Ht, VCM, HCM, CHCM
RDW – aumentado
(>15%)
Leucograma -
normal
- Esfregaço :
microcitose e hipocromia, pode haver poiquilocitose e hemácias em alvo.
- Contagem de
plaquetas – normal ou ↑ (hemorragia crônica)
Ferro Sérico ↓ : < 70μg/dl (VR:115 ± 50) – Ligado a
Transferrina
Transferrina ↑ : > 400μg/ml
Saturação da transferrina ↓ : < 15%
Ferritina sérica ↓ : <10ng/ml
-
Reticulócitos: normais ou levemente elevados
- Mielograma:
hiperplasia eritróide; ↓ grânulos de Fe nos normoblastos; quase
ausência de Fe corável ou ferritina.
- Prova terapêutica: pode substituir
comprovação laboratorial
- Administração
oral de Fe, com aumento significativo dos reticulócitos em 1 semana e da Hb em
1 mês.
TRATAMENTO
- Identificar a
causa e removê-la, se possível
- Transfusão
sanguínea, caso necessário (raramente)
- Sais
ferrosos: via oral preferencialmente
ADULTOS - 3 a 4
comprimidos de sulfato ferroso (200 a 300mg/cp) por dia (180 a 240 mg de ferro
elementar/dia) – 10%
CRIANÇAS - 3 a
5 mg/kg/dia (de ferro elementar, sulfato ferroso 1,25mg/gota)
- (↓) absorção do ferro – estômago cheio 40-50%
fitatos, oxalatos e fosfatos (leite, chás, café, cereais)
- (↑) absorção do ferro – estômago vazio
-ácido
ascórbico, cisteína, piruvato, frutose, sorbitol (sucos cítricos)
Duração do
tratamento: de 4 a 6 meses após a normalização do sangue periférico
Ferro
parenteral:
- Deve ser
reservado para pacientes com má absorção ou intolerância ao ferro oral
- Pode ser
realizado EV ou IM
- Risco de
anafilaxia
- Dose total
pode ser calculada pela fórmula:
Fe administrado
(mg) =
(15 – Hb do paciente [g/dl] X peso [kg] X 3)
RESPOSTA AO
TRATAMENTO ORAL
-
Desaparecimento dos sintomas em 1 a 2 dias
- Resposta
medular detectável em 24 hs
-
Reticulocitose no sangue periférico em 2 ou 3 dias
- Aumento de
0,25 a 0,40 g/dL /dia na hemoglobina
- Aumento de 1
% / dia no hematócrito
PROFILAXIA
Crianças
menores de 2 anos de idade:
- Nascidas a
termo: a partir do início do desmame, 1mg/kg/dia, até 24 meses
- Prematuros e
RN de baixo peso (<2500g): a partir do 30o dia de vida. Iniciar com
2mg/kg/dia durante 2 meses e, a seguir, 1mg/kg/dia, até 24 meses
PROTEÍNAS DE IMPORTÂNCIA
CLÍNICA
HEMOSSIDERINA
Proteína de
estrutura amorfa devido à sua complexa ligação
H2O – proteína
– ferro.
É encontrada
predominantemente nos macrófagos.
TRANSFERRINA:
É uma proteína
do grupo beta- globulina. O conjunto total de moléculas de transferrina contém
somente 4 mg de ferro. A síntese de transferrina é inversamente proporcional ao
estoque de ferro, ou seja, há elevação de transferrina quando o estoque de
ferro está diminuido.
Proteína
sintetizada no fígado
Tem síntese
genética e polimorfismo protéico
Vida média de
oito dias
Função
principal: Transporte do ferro
Representa 25%
do ferro total encontrado no corpo.
A ferritina
circulante, embora pequena, reflete diretamente o nível de ferro estocado no
organismo.
A maior parte
de ferritina encontra-se armazenada no fígado seguido do baço, medula, coração,
pâncreas e rins.
ALTERAÇÕES NA
TRANSFERRINA
Diminuição
(< 220mg/dL)
Doenças
hepáticas crônicas
Síndrome nefrótica
Desnutrição
grave
Hemocromatose
Perda protéica
Inflamações
Câncer
Aumento (>
400mg/dL)
Anemia
ferropriva
Uso de
estrogênio
Gestação
FERRITINA
O macrófago tem
a apoferritina (proteína + ferro) e cede o ferro para os eritroblastos.
O ferro é
incorporado ao grupo heme e este, a seguir, às globinas formando moléculas de
hemoglobinas.
Quando os
eritrócitos se tornam envelhecidos os macrófagos os fagocitam.
Consequentemente
a hemoglobina é catabolizada e o ferro é armazenado sob forma de ferritina.
apoferritina é
um sensível indicador da quantidade de ferro armazenada no organismo – os kits
de dosagem comercializam a apoferritina como “ferritina”.
Na verdade a
ferritina é uma proteína sintetizada geneticamente e é dependente da quantidade
de ferro disponível no organismo.
Na deficiência
de ferro não há necessidade do organismo produzir ferritina. Assim, os níveis
de ferritina também diminuem.
Observação
Importante: Os níveis de ferritina diminuem antes da diminuição do ferro sérico
e das alterações morfológicas dos eritrócitos.
AUMENTO DA
FERRITINA
1:ATUA COMO
PROTEINA DA FASE AGUDA
- Infecções e
inflamações agudas
- Traumatismos
Essas elevações
ocorrem nas 24-48h iniciais e persiste por semanas.
2: AUMENTO DE
FERRITINA POR EXCESSO DE OFERTA DE FERRO
- Transfusões
repetitivas
- Neoplasias:leucemias;
Ca: de próstata, mama e cólon
- Anemias
hemolíticas
- Lesões
hepáticas e alcoolismo
- Hemocromatose
genética
TESTES
LABORATORIAIS DE FERRO
CAPACIDADE
TOTAL DE LIGAÇÃO COM O FERRO C T L Fe: 300 – 360 μg/dL
- Várias
proteínas do plasma transportam o ferro. Dessas proteínas a transferrina é a
mais importante. O conjunto dessas proteínas é conhecido por CTLFe.
- O teste
laboratorial do plasma consiste na adição de quantidade conhecida e excessiva
de ferro ao soro.
- O ferro
(excedente) que não se ligou à transferrina é dosado e obtém-se a CTLFe.
Ligação com 1/3
do Fe = Normal
Menos de 1/3 =
Ferropenia
Mais de 1/3 =
Sobrecarga
Patologias que
alteram a CTLFe
Aumento (>
360μg/dL)
Anemia
ferropriva
Infância e
gestação
Anticoncepcionais
Diminuição
(< 360μg/dL)
Hipotransferrinemia
Desnutrição
grave
Neoplasia
(consumo
de proteínas)
Nefropatias
(perda proteica)
Infecções e
inflamações
Hemocromatose
SATURAÇÃO DE
TRANSFERRINA (20 – 45%)
Férro Sérico
/CTLFe x100 = X%
Saturação
Anemia
ferropriva < 16%
Anemia
hemolítica > 45% - 70%
Eritropoiese
ineficaz > 80% - 90%
Sobrecarga de
ferro > 90 – 110%
DOENÇAS
QUE AFETAM O METABOLISMO DO FERRO
SOBRECARGA DE
FERRO
- Aumento da
absorção de ferro:
Hemocromatose
Talassemia
Anemia
Sideroblástica
Doenças
hepáticas crônicas
- Transfusões
repetidas:
Talassemia
maior / Insuficiência renal crônica
ANEMIA POR
DEFICIÊNCIA DE FERRO
Exposição ao
longo do curso
OUTRAS
CAUSAS DE ANEMIA
Micorcíticas
com RDW normal:
- Síndromes
talassêmicas
- Intoxicação
por chumbo Macrocíticas:
- Com
megaloblastose medular: deficiência de vitamina B12, deficiência de ácido
fólico
- Sem
megaloblastose medular: aplasia, infiltração medular, Síndrome Diamond-Blackfan
Normocíticas:
- Hemolíticas
congênitas: falciforme, esferocitose
- Hemolíticas
adquiridas: auto-imune, Síndrome
- Hemolítico
Urêmica
- Doenças
crônicas: IRC, processos inflamatórios
HEMOCROMATOSE
Manifestação
clínica da lesão tissular secundária ao acúmulo de ferro. É uma alteração
genética do tipo autossômica e recessiva que afeta o gene HFE situado no
cromossomo 6.
A anomalia
genética desta doença está ligada ao alelo HLA-A3 e ocorre geralmente acima dos
40 anos de idade.
As mulheres por
terem um balanço de ferro negativo durante a vida reprodutiva, em média
acumulam menos ferro que os homens. Assim a hemocromatose é mais comum nos
homens.
Para ter a
doença o organismo tem que acumular cerca de 20 g de ferro em excesso e isto
leva tempo.
Gene HFE
sintetiza a proteína DMT-1 que facilita a passagem do ferro entre uma
extremidade (apical) à outra (endotelial) da célula da mucosa.
O ferro ao
chegar na extremidade endotelial se liga à ferroportina que o transfere à
transferrina.
O gene HFE ao
ser afetado molecularmente na hemocromatose diminui a síntese da proteína DMT-1
ou então a sintetiza como uma variante sem função.
Em ambas
situações o deslocamento do ferro fica prejudicado e se acumula na célula sob
forma de ferritina, pois não há ferroportina para passar o ferro à
transferrina.
O organismo ao
sentir a falta de ferro para efetuar seu metabolismo induz o aumento da
absorção do ferro, e por essa razão acumula grande quantidade de ferro sob
forma de ferritina nos tecidos e órgãos.
DIAGNÓSTICO
Muitas vezes
doenças diagnosticadas como diabetes, artrite, impotência e insuficiência
cardíaca congestiva podem ser manifestações da hemocromatose.
Os teste de
triagem da hemocromatose homozigota e hereditária são ferritina sérica e
saturação da transferrina.
- Ferritina
sérica estará elevada ou muito elevada
- Saturação da
transferrina estará sempre acima de 65% e trata-se de um teste que pode
detectar precocemente a doença.
- TIBC normal
- Ferro sérico
muito elevado
- Pesquisa das
mutações C282Y e H63D
TRATAMENTO
- Uso de
quelantes de ferro (Desferrioxamina) dose de 20 a 50 mg/Kg em infusão contínua
por cerca de 8 a 12 hs por via subcutânea através de dispositivo portátil de
infusão.
- Ainda não
existem fármacos eficazes, disponível para quelação de ferro via oral.
ANEMIA
SIDEROBLÁSTICA
- Causa pouco
comum de anemia hipocrômica;
- Produção
alterada do componente HEME da Hb;
- Defeito na
produção de Protoporfirina levando a um desequilíbrio entre suprimento de ferro
e
incorporação no HEME, com isso ocorre sobrecarga de ferro nas mitocôndrias.
- Eritropoese
ineficaz acúmulo de ferro na MO e anemia hipocrômica concomitante;
- Hiperferremia;
- Saturação
quase total da transferrina
- Eritrócitos
são denominados Sideroblastos em anel”;
- Distribuição
das mitocôndrias em região perinuclear das células em desenvolvimento
DIAGNÓSTICO:
Suspeita:
- Hipocromia
com ferro sérico alto;
- Saturação da
transferrina e ferritina elevadas (diferenciar talassemia);
- Corpúsculo de
Pappenheimer
Confirmação:
Aspirado de
M.O.: Visualização dos sideroblastos em anel
(corados com Azul da Prússia) em
15% de eritoblastos.
MUDANÇAS DE
FORMA NAS HEMÁCIAS
Sideroblastos
em Anel
Corpúsculo de
Pappenheimer
FORMA ADQUIRIDA
REVERSÍVEL
- Associada a
fármacos ou toxinas – álcool, chumbo, cloranfenicol, vários agentes
antituberculosos.
- Álcool
etílico (grande quantidade) interfere no metabolismo da piridoxina – coenzima
essencial na síntese da porfirina), além disso, é uma toxina mitocondrial.
FORMA ADQUIRIDA
IDIOPÁTICA
- Suspeita-se
que seja uma desordem mielodisplásica após uma mutação de um clone progenitor
hematopoiético que pode ser a própria célula tronco.
- Adultos de
meia idade ou idosos;
- Ambos os
sexos;
- Anemia leve a
moderada, normocítica ou levemente macrocítica
FORMA
HEREDITÁRIA
- Caráter
recessivo ligado ao cromossomo X;
- Moderada
hepatoesplenomegalia devido a sobrecarga de ferro;
- Síndrome de
Pearson: é um distúrbio mitocondrial congênito, sobrevida 2 a 3 anos.
TRATAMENTO:
Correção da
anemia
- Piridoxina
(vit. B6) doses supra-fisiológicas 50-100mg/dia (AS hereditária, sendo que a AS
adquirida idiopática não responde)
Correção/prevenção
da hemocromatose
- Acompanhado
com ferritina sérica, caso superior a 500ng/ml indica terapia de redução de
ferro (anemia leve = flebotomia repetida; anemia refratária, moderada a grave =
desferoxamina 40mg/kg/dia SC em infusão contínua)
Folatos
- Membros de
uma família de compostos nos quais o ácido pteróico se liga a uma ou mais
moléculas de L-glutamato→ ácido fólico e seus sais
- Fontes na
natureza: fígado, os vegetais de folha verde escura fresco, frutas, gérmen de
trigo, levedura, gema de ovo, linho, o suco de laranja e pão integral
- Ingestão como
folatos conjugados:
Poliglutamatos
(folato/ácido glutâmico) – (Glutamatoredutase) à Monoglutamatos
- Essencial
para síntese de DNA
Necessidade
diária: 50ug (criança) e 100 ug (adulto)
A dieta normal
deve conter 400μg/dia
- Absorção
parte superior do intestino delgado por processo ativo da célula mucosa
Sérico (ácido
metiltetraidrofolato): 5 a 20 ng/100ml (exaurem em 2 semanas) – transportado
por proteínas plasmáticas
- Depósitos nos
hepatócitos (poliglutamatos): 5 a 10 mg (exaurem em 3 a 4 meses)
- Quantidades
maiores são necessárias na gravidez, lactação, infância
FUNÇÃO DOS
FOLATOS
Atuam como
coenzimas em eventos importantes das células como:
- Doador de
radical metila para a formação da metilcobalamina
- O
tetraidrofolato (resultante da perda do radical metila) serve como substrato
para a síntese de purina e pirimidina, importantes na síntese dos ácidos
nucléicos (DNA)
Metabolismo do
Folatos
- Duodeno e
Jejuno proximal
- Poliglutamato
(folato conjugado àcido glutâmico)
Glutamtoredutase
Monoglutamato
- Ciclo
entero-hepático – troca de folato armazenado para os tecidos – folato chega
intestino pela secreção biliar e é reabsorvido mantendo o níveis plasmáticos
normais mesmo na ausência de ingestão de folato
Transporte:
- Na forma de
monoglutamato por proteínas plasmáticas
Metabolismo
- No interior
de células é convertido em diidrofolato e tetrahidrofolato (síntese de DNA)
CAUSAS DE
DEFICIÊNCIA DE FOLATO
- Déficit
ingestão
- Alcoolismo
(bloqueia o ciclo êntero-hepático e inibição da enzima
pteroilpoliglutamato)
Necessidades
aumentadas:
- Gestação –
muito freqüente
- Lactação
- Prematuridade
- Infância
- Anemias
hemolíticas severas
- Psoríase
severa
Terapia
medicamentosa
- Anticonvulsivantes(↓absorção), metrotexato (efeito antifólico – inibem
a diidrofolato-redutase), pirimetamina e trimetoprim (efeito tóxico), anticoncepcionais
(↑catabolismo)
Mal absorção
- Inibem:
alimentos ácidos, feijões, doença celíaca
Diagnóstico
Laboratorial das Anemias por Deficiência de Ácido Fólico (Folato)
- Dosagem de
ácido fólico sérico
- Valores
normais: 6-20μg/dl
- Anemia
macrocítica
- Pode
apresentar pancitopenia se a deficiência for muito importante
- Megaloblastose
(geralmente das 3 séries
VITAMINA
B12
A vitamina B12
ou cobalamina está presente em alimentos de origem animal, especialmente leite,
carne e ovos
- Carnes:
ingesta diária de 7-30 ug
- Necessidade
diária é de 1-2μg/dia
- Coenzima de
reações da síntese de DNA
- Necessidade
diária: 1 a 2,5 ug
- Dosagem
sérica: 200 a 900 pg/ml
- Estoques:±
5.000ug (2.000-10000 ug) – 2 a 5 anos após cessar a absorção
Fígado:± 1.700
ug
Naturais: Metil
e Hidroxicobalamina
Medicamentosa:
Hidroxicobalamina
INGESTÃO E
ABSORÇÃO DA B12
Absorção da
Vitamina B12 -> A vitamina B12 é liberada no estômago em pH baixo -> Captação
pela haptocorrina (proteína R) -> Degradação por proteases pancreáticas
(duodeno) -> Transferência da vit. B12 para o FI -> Ligação a receptores
das células ileais
FATOR
INTRÍNSECO
- Secretada
pelas células parietais
- Liga-se à
Vitamina B12 no duodeno
- Somente
ligada ao FI é que a Vitamina B12 poderá ser absorvida no íleo terminal.
- De todas as
secreções gástricas, somente o FI é essencial à vida.
- Importante
para a maturação das células vermelhas sangüíneas e para a síntese de DNA.
- É um cofator
da síntese de metionina a partir da homocisteína e da conversão de propionil em
succinil coenzima A a partir do metilmalonato.
- Deficiência
nutricional: anemia perniciosa
- Deficiência
por fatores genéticos: anemia megaloblástica
TRANSPORTE DA
VITAMINA B12
- No plasma -
Transcobalamina II
- A deficiência
congênita da Transcobalamina II produz uma anemia megaloblástica severa
DEFICIÊNCIA DE
VITAMINA B12
Absorção
defeituosa:
- Falta de
fator intrínseco – Anemia Perniciosa
- Gastrectomia
- Ressecamento
do íleo
- Ingestão
deficiente
- Competição –
bactérias e Diphilobotrium latum
- Ausência ou
produção alterada de enzimas pancreáticas -
- Doença
pancreática crônica
Necessidades
aumentadas
- Gravidez
- Neoplasias
- Hipertireoidismo
Utilização
prejudicada:
- Deficiências
enzimáticas
- Transporte
alterado:
- TC II:
falta/anormal
- Administração
de Oxido Nitroso(NO2)
FUNÇÃO DA
VITAMINA B12
- Essencial
para a produção normal das células do sangue e a função do tecido nervoso
- Atua como
co-enzima na via metabólica que converte a homocisteína em metionina, que é a
única via de síntese do radical metila (-CH3) no homem ( recebendo este radical
metila do metiltetraidrofolato)
VITAMINA B12 E
ÁCIDO FÓLICO
O metabolismo
da vitamina B12 e do ácido fólico está intimamente relacionado
- O
metiltetraidrofolato (folato) atua como doador de radical metila para formação
de metilcobalamina. Radical transferido a homocisteína para formação de
metionina (aa essencial no metabolismo proteínas)
- A conversão
de homocisteína em metionina é catalisada por metionina sintetase e a
cobalamina (vitamina B12) funciona como co-fator nessa reação.
- Quando ocorre
deficiência de folato e vitamina B12 o nível de homocisteína eleva-se muito
(disturbios neurológicos, doença cardiocirculatórias, tumores).
- O
tetraidrofolato serve como substrato para síntese de purinas e pirimidinas e
também para conversão de serina em glicina, tendo a vitamina B6 como co-fator.
- A deficiência
de vitamina B12 há também deficiente utilização de folato para eritropoiese.
- A anemia é o
último estágio das deficiências nutricionais, surgindo quando se esgotam as
reservas orgânicas.
DEFICIÊNCIA DE
VITAMINA B12
- ↑ homocisteína ↓ metionina
- ↓ tetraidrofolato (folato ativo)
- ↑ ácido metilmalônico ↓ ácido succínico
- Plaquetas: ↓ número de plaquetas e leucoeritroblastose (
precursores no sangue)
- Eritrócitos:macrócitos
e megalócitos, basófilos e apresentam poiquilocitose
- Granulócitos:
neutrófilos gigantes com hipersegmentação nuclear
- Deficiência
de utilização de folatos para a eritropoese pela medula óssea
CONSEQUÊNCIAS
DA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 NA FORMAÇÃO DO DNA
- Modificações
do ciclo celular, retardo na duplicação e defeitos no reparo do DNA
- A lentidão da
fase S do ciclo celular aumenta o número de células com quantidade de DNA entre
2n e 4n
- Células
grandes com núcleo maior, cromatina finamente pontilhada (imatura). Citoplasma
maduro e volume grande ⇒ MEGALOBLASTOS
Células apresentando
fraturas e separação do centrômero.
- A maioria das
células com lesões cromossômicas não são capazes de completar a divisão celular
e serão destruídas prematuramente na medula óssea (hematopoese ineficaz)
- Apenas 10 a 20%
dos eritrócitos sobrevivem
- As desordens
cromossômicas é reversíveis após o tratamento
Requerimentos metabólicos para produção de
eritrócitos
Materias primas
(Hemoglobina)
- Aminoácidos (globina)
- Ferro (grupoheme)
Síntese de DNA
(divisão celular)
- Vitamina B12
(cobalamina)
- Ácidofólico
- Vitaminas
(co-fatores), minerais (cobre e zinco).
- Função
endócrina normal da tireóide e supra-renais.
ANEMIA
MEGALOBLÁSTICA
- Caracterizadas
por defeito na síntese do DNA em células precursoras da medula óssea
- Eritropoiese
ineficaz por comprometimento da biossíntese do DNA (morte de células ainda na
medula)
- São causadas
por deficiência de vitamina B12 e ácido fólico (substâncias essenciais para a
síntese do DNA , pois participam da formação da timina)
- A carência
desses elementos → ↓ síntese de DNA (retardo na duplicação e defeitos
no reparo)
- Há atraso na
maturação nuclear e divisão celular,porém a síntese de RNA e de elementos
citoplasmáticos ocorre normalmente
- Assincronismo
núcleo-citoplasma
- Eritroblasto
: núcleo maior e cromatina imatura finamente pontilhada, citoplasma maduro e
volumoso→ MEGALOBLASTO
- Outras
células precursoras também são afetadas → pancitopenia
TIPOS DE
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
- Deficiência
de ácido fólico
- Deficiência
de vitamina B12
- Outras:
Alteração
do metabolismo da vitamina B12 e/ou ácido
fólico (déficit
congênito de alguma enzima); Alterações na síntese de DNA (uso de citostáticos)
DEFICIÊNCIA DE
B12
- Má absorção
intestinal
- Anemia
perniciosa: Fator intrinseco: Ac anti FI
Necessidades
aumentadas
Ac anti CP -
Alterações neurológicas
- Gastrectomia
(deficiência de fator intrínseco)
- Ressecamento
do íleo
- Ingestão
deficiente
- Competição –
bactérias e Diphilobotrium latum
- Doença
pancreática crônica
- Necessidade
orgânica aumentada
- Neoplasias
(Síndrome Mieloproliferativa)
- Hipertireoidismo
- Gestação
- Anemia
hemolítica
- Utilização
deficiente
- Deficiências
enzimáticas
- Transporte
alterado: TC II: falta/anormal
- Administração de Oxido Nitroso(NO2)
Quadro comum a
outras anemias:
- Cansaço,
palidez, dispnéia, palidez de mucosas, fraqueza
Sintomas mais
específicos:
- Atrofia de
papilas da língua, ardor lingual, parestesias (ausência de reflexos), sintomas
neurológicos como dificuldade de locomoção, hipo ou hiperreflexia, perturbação
mental e até demência.
- Diarréia
- Perda de
apetite
- Discreta
esplenomegalia
-
Hiperpigmentação da pele
- Esterelidade
VITAMINA B12 E
ÁCIDO FÓLICO
O metabolismo
da vitamina B12 e do ácido fólico está intimamente relacionado
- Deficiência
de cobalamina gera acúmulo de radicais metila do metiltetraidrofolato não
formando o tetraidrofolato.
- A vitamina
B12 interfere na absorção de folatos pelas células medulares. A deficiência de
vitamina B12 há também deficiente utilização de folato para eritropoiese
ANEMIA POR
DEFICIÊNCIA DE FOLATO
Manifestações
clínicas:
- Início
insidioso, sintomas inespecíficos
- Complicada
por deficiência de outras vitaminas (alcoólicos)
- Sintomas GI:
glossite, queilose...
- Não ocorrem
alterações neurológicas
Avaliação
Laboratorial:
- Vitamina B12
sérica N
- Folato sérico
↓ (Folato GV<150ng/mL <-
Diagnóstico)
CAUSAS DE
DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO
Dieta pobre:
- Déficit
ingestão
- Alcoolismo
(bloqueia o ciclo êntero-hepático, e diminui ingestão)
Necessidades
aumentadas:
- Gestação –
muito freqüente
- Anemias hemolíticas
severas
- Psoríase
severa
- Mal absorção
- Terapia
medicamentosa: Fenitoína
DIAGNÓSTICO
LABORATORIAL:
HEMOGRAMA:
- Hematoscopia
– anisocitose, macrócitos, macroovalócitos, poiquilocitose, esquizócitos,
dacriócitos, neutrófilos hipersegmentados, corpúsculos de Howell-Jolly, Anel de
Cabot, plaquetas gigantes
- Hemoglobina,
hematócrito baixos
- Índices
hematimétricos: VCM aumentado (110 a 170 fL), HCM e CHCM baixos
- Leucopenia
- Plaquetopenia
associada à macrocitose
- Vitamina B12
sérica baixa(200-900ng/l)
- Bilirrubina
indireta aumentada (eritropoese ineficaz - ↓ sobrevida eritrócitos
– hemólise)
- Haptoglobina
diminuída
- Homocisteína
total elevada (redução da síntese de metionina)
- Ácido
metilmalónico elevado (redução metilmalonil-CoA mutase)
- Teste de
Schilling - vitamina B12 IM (radioativa) verificação da excreção urinária
(5-30%)
- Dosagem de
fator intrínseco
- Dosagem de
transcobalamina
- Níveis baixos
de folatos séricos
OBS: Pode ocorrer pancitopenia na presença de deficiência de
vitamina B12
QUANDO OCORRE A
NECESIDADE DE UM DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Deficiência
vitamina B12 - Anemia por deficiência ácido fólico, geralmente, não ocorre
quadro neurológico, exceto quando presente o alcoolismo
- Deficiência
congênita da transcobalamina (proteína transportadora da vitamina B12 )
- Deficiência
de ácido fólico
- Anemia
Perniciosa
- Leucocitose (
quando ocorrer pancitopenia)
- Síndrome
Mielodisplásica (SMD)
MEDULA OSSEA:
- Morte celular
intramedular – macrófagos – indicador é a desidrogenase lática aumentada
- Série
granulocítica – metamielócitos e bastonetes gigantes
- Megacariócitos
hipersegmentação do núcleo, além de
fragmentação
nuclear
- Megaloblastose
(geralmente das 3 séries)
DEFICIÊNCIA DE
VITAMINA B12
- ↑ homocisteína ↓ metionina
- ↓ tetraidrofolato (folato ativo)
- ↑ ácido metilmalônico ↓ ácido succínico
- Plaquetas: ↓ número de plaquetas e leucoeritroblastose (
precursores no sangue)
- Eritrócitos:macrócitos
e megalócitos, basófilos e apresentam poiquilocitose
- Granulócitos:
neutrófilos gigantes com hipersegmentação nuclear
- Deficiência
de utilização de folatos para a eritropoese pela medula óssea
PROFILAXIA COM
VITAMINA B12 OU FOLATO
- Identificação
e remoção da causa
- Vitamina B12
parentérica
- 1mg 1/dia IM na
1a semana
- 1mg (2x) IM
na 2a semana – reversão do quadro
hematológico
- 1mg 1x/semana
(x4)
- 1mg 1x/mês
para sempre
Em 3-4 dias já
ocorre a crise reticulocitária em resposta ao tratamento
- Vitamina B12
oral 1mg/dia
- Folato oral
1-5mg/dia
PROFILAXIA COM
VITAMINA B12/FOLATO
Profilaxia com
Vitamina B12
Crianças de
mães com Anemia Perniciosa
Crianças em
dietas especiais
Vegetarianos
Gastrectomia
total
Profilaxia com
Folatos
Todas as
mulheres que pensam engravidar
Gravidez e
lactação
Prematuros
Mães com risco
de filhos com alterações do tubo neural
Anemias
hemolíticas / estados hiperproliferativos
Doentes com
psoríase em terapêutica com Metotrexato
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