ANEMIAS HEMOLÍTICAS

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

Membrana Eritrocitária

As proteínas podem ser:

• Transmembranosas ou integrais que atravessam a membrana lipídica da porção externa até a parte interna, onde se relacionam com as proteínas que formam o citoesqueleto

• Glicoforina A - carga negativa – impede a aglutinação

• Banda 3 - canal transportador de ânions e água e fixa a membrana ao citoesqueleto através de ligação importante com a ankirina e a espectrina que são proteínas do citoesqueleto.

Interiores ou periféricas – são as proteínas localizadas na parte interna, base da camada bilipídica e constituem o citoesqueleto
- espectrina α e β : sustentação, estabilização -  anquirinas (banda 2.1, 2.2 e 2.3)
 - banda 4.1 e 4.2
- dermatina (proteína 4.9),
 - Aducina
- Actina (proteína banda 5) e - tropomiosina (banda 7)

- Alterações dos componentes da membrana (lípides e proteínas) podem provocar mudança de forma e conseqüente diminuição da resistência aos traumatismos que os eritrócitos sofrem constantemente na circulação. Em conseqüência, ocorre aumento da destruição das células e anemia do tipo hemolítico

Metabolismo energético dos eritrócitos

• Vida média do eritrócito: 120 dias
• Ausência de núcleo e mitocôndrias
• Degradação da glicose plasmática: sobrevida e manutenção energética

Manutenção do(a):

• Arcabouço celular (forma bicôncava)
• Equilíbrio iônico intracelular (controle bomba Na, K e Ca) • Citoesqueleto (capacidade de deformação)
• Hemoglobina funcional (evita excesso de oxidação – corpúsculos de Heinz)
• Fosfolipídios da membrana (forma)
• Síntese da glutationa (anti-oxidante, ↓metahemoglobina)

A hemólise se dá por quatro principais fatores:

I- Anormalidade na membrana das hemácias

II - Anormalidades das enzimas eritrocitárias

III - Anormalidades da hemoglobina

IV - Fatores extrínsecos as hemácias

CAUSAS COMUNS DE ANEMIA HEMOLÍTICA

Anormalidades das enzimáticas eritorcitárias ⇒
# Glicose-6-fosfato-desidrogenase
# Piruvato quinase
Anormalidades da membrana ⇒ # Esferocitose hereditária # Eliptocitose hereditária (Ovalocitose)

Anormalidade da hemoglobina => # Hemoglobinopatias (SS/SC/Talassemia - S)

ADQUIRIDA

CAUSAS COMUNS DE ANEMIA HEMOLÍTICA

Fatores extrínsecos

• Induzida por anticorpos ⇒ # Hemólise auto-imune # Reação transfusional

• Ruptura mecânica ⇒ # Coagulação intravascular disseminada (CIVD)

• Causada por agentes biológicos => # Malária

Classificação

Anemias hemolíticas por defeito corpuscular

•   Defeitos de membrana eritrocitária

•  Defeitos enzimáticos

•  Defeitos de síntese da hemoglobina

Anemias hemolíticas por defeito extra-corpuscular

Anemias hemolíticas imunológicas -auto-imunes

- por aloimunização

-provocadas por drogas
Anemias hemolíticas não-imunológicas

- de causa mecânica - de causa tóxica
- de causa infecciosa

Diagnóstico Laboratorial Geral

- Diminuição da hemoglobina

- Anemia normocítica/normocrômica ou hipocrômica/macrocítica ou microcitose /hipercromia se for esferocitose

         - Reticulocitose

         - Diminuição da haptoglobina (proteína que quebra hemoglobina em heme e globina)

         - Aumento DHL (Ocorre aumento sérico após lise celular)

Se anemia for hemolítica auto-imune

- Coombs direto (detecta anticorpos ligados a superfície das hemácias)
 - Pesquisa de auto-anticorpos

- Titulação de aglutininas

Esferocitose Hereditária

- Anemia microcítica e normocrômica (apesar de estar concentrada).

- Causada devido a defeitos heterogêneos na composição protéica da membrana, que pode envolver deficiência ou disfunção de espectrina, anquirina, banda 3 e proteína 4.2.

- A deficiência de proteínas da membrana => perda de vesículas de lipídios, colesterol => perda de superfície da membrana => esferócitos

Na esferocitose as hemácias menos deformáveis não atravessam os cordões esplênicos facilitando a retenção dos eritrócitos e fagocitose pelos macrófagos do baço

Diagnótico Laboratorial

- Hemograma VCM normal, CHCM aumentado -  LDH aumentado
- Ferrocinética alterada
- Coombs negativo

- Aumento da bilirrubina indireta - Aumento de reticulócitos
- Teste de fragilidade osmótica alterado - Esferócitos no sangue periférico
- Diminuição dos níveis de haptoglobina 

- O tratamento para a patologia em questão seria a realização de uma esplenectomia, porém, esse procedimento só é recomendado para pacientes acima de 5 anos de idade. Outro tratamento que também é feito, e a reposição de ácido fólico.

Complicações

- Cálculo biliar

- Anemia aplástica

- Anemia megaloblástica (aumento da necessidade )

         - Retardo no desenvolvimento físico

         - Hematopoese extramedular

         - Sobrecarga de ferro

Eliptocitose Congênita

- Hemácias elípticas e anemia hemolítca de gravidade variável

- Caucasóides 1/3000 hab. e 0,6% dos negros da África Equatorial

- Herança autossômica dominante Defeito molecular de três categorias:

- Defeito na auto-associação dos heterodímeros de espectrina

         - Defeitos na proteína 4.1

         - Deficiência de glicoforina C

        

          Hemograma mostrando VCM diminuido CHCM aumentado

TRATAMENTO:

- Esplenectomia nos casos moderados a graves , sendo evitada em crianças abaixo de 5 anos

Piropoiquilocitose

Etiopatogenia:

Defeito de membrana da proteínas espectrina, com formação de heterodímeros entre as espectrinas alfa e beta

Diagnóstico diferencial:

Teste de sensibilidade térmica:

- Fragmentação das hemácias normais(10 min à temp. de 49oC)

- Na piropoiquilocitose (10 min à temp de 45oC)

TRATAMENTO:

- Esplenectomia também é indicada após os 5 anos de idade

Acantocitose Congênita

- Também conhecida por abetalipoproteinemia-ocorre por defeito genético recessivo autossômico em que existe falta de síntese de um lipídeo- apolipoproteína B

QUADRO CLÍNICO:

- Quadro neurológico

- Hipolipidemia e distúrbio de síntese da membrana dos eritrócitos dando origem à acantocitos

TRATAMENTO:

- A hemólise pode ser controlada com a ingestão de vitamina E, que atua como antioxidante

Hemoglobinúria Paroxística Noturna

HPN – Distúrbio crônico raro adquirido, nas células tronco. Origina-se da perda somática, ligadas ao fosfatidil-inositol da

membrana celular
Há susceptibilidade exagerada á lise pelo complemento

QUADRO CLÍNICO

- Urina escura, em geral pela manhã, já que a hemólise é maior no período noturno

         - Doença clonal- clone de células eritrocitárias anormais

         - Hemossiderinúria

DIAGNÓSTICO:

- Teste de Ham – hemólise em meio acidificado
- Teste da sacarose
- Citometria de fluxo anti-CD59, anti-CD55, anti-CD13

TRATAMENTO:

         - Paliativo – transfusões

         - Curativo – Transplante de Medula Ossea alogênico , nos casos

graves

Anemias Hemolítica Corpusculares por Defeitos Enzimáticos

- Ocorrem por diminuição das enzimas que atuam no metabolismo da glicose

Podem ser divididas em três grupos:

- Deficiência na via Embden-Meyerhoff – esgotamento energético prematuro e hemólise

- Deficiência de glicose-6-fosfatodesidrogenase (G-6PD) - anomalia no shunt ou via das pentoses

- Deficiência de piruvatoquinase (PK) - anomalia na via da glicólise anaeróbica

Deficiência de Glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)

- Anormalidade na via das pentoses

- Forma-se quantidade insuficiente de glutation reduzido

- Ingestão de drogas oxidantes leva ao acúmulo de maior quantidade de meta-hemoglobina (hemoglobina oxidada)

- O gen responsável pela expressão de G-6PD está no cromossomo X (doença ser ligada ao sexo masculino). Nas mulheres apenas um dos cromossomos é inativado, podendo a G-6PD estar deficiente ou normal

Quadro Clínico

- Surtos de hemólise desencadeados por infecções
ou ingestão de drogas oxidantes, feijão é um alimento que também desencadeia hemólise

- Favismo

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:

- Dosagem de G-6PD • PCR para G-6PD

• Evitar o consumo de drogas oxidativas(primaquina, pentaquina, sulfametoxazol, sulfanilamida, nitrofurantoína...)

• Evitar o contato com produtos químicos oxidantes (naftalina, nitratos e nitritos, fenilidrazina,azul-de- toluidina...)

Deficiência de Piruvatoquinase

- Defeito na via metabólica da glicólise anaeróbica - Transmissão autossômica recessiva

QUADRO CLÍNICO:

- Hemólise crônica
- Esplenomegalia variável - Anemia de grau variável

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:

- Dosagem de PK

TRATAMENTO:

• Transfusões
• Esplenectomia se hemólise importante

Anemias Hemolíticas por defeitos Extrínsecos das Hemácias

1. Ruptura mecânica dos eritrócitos


2. Anemias hemolíticas imunes


3. Agentes biológicos ou microrganismos