sexta-feira, 14 de junho de 2013

TALASSEMIA

A talassemia é uma doença genética do sangue de natureza hereditária (transmitida de pais para filhos). É comum em pessoas descendentes de Italianos, Gregos, Asiáticos e Africanos. Essa doença afeta a capacidade da pessoa de produzir hemoglobina. Hemoglobina é uma proteína que existe em nossas células vermelhas (hemácias) que transporta oxigênio para todas as partes do corpo.

Em geral as talassemias podem ser divididas em dois tipos principais: alfa (a) talassemia e beta (b) talassemia. Dentro de cada tipo existem três classificações: talassemia minor ou menor (ou traço), talassemia intermédiaria e talassemia major ou maior (doença).

Uma pessoa com talassemia minor ou traço talassêmico não apresenta nenhum problema de saúde, exceto uma possível pequena anemia que não corrige com o uso de ferro (não há sintomas da doença). A forma intermediária apresenta alterações que precisam ser acompanhadas regularmente por médico. A talassemia major é uma doença séria que exige constantes transfusões de sangue e cuidados médicos intensivos. A anemia é severa e inicia-se nos primeiros meses de vida, acompanhada de pele e mucosas amareladas (icterícia), deformidades ósseas e baço aumentado.

As principais formas da Talassemia chamam-se de Talassemia Alfa e Beta, de acordo com a porção da hemoglobina, não sintetizada e ausente nos glóbulos dos pacientes. A talassemia Alfa é uma forma extremamente grave que ocasiona a morte do feto ou do recém nascido. A Talassemia Beta pode variar desde uma forma muito grave até uma forma com pouco ou nenhum efeito sobre a saúde.

O diagnóstico é feito através de estudo do sangue do paciente e de seus familiares. É necessária a realização de hemograma com estudo morfológico das hemácias, a realização de Eletroforese de Hemoglobina qualitativa e quantitativa com determinação de Hb fetal e A2 e dosagem de ferro e ferritina. Existem testes que podem ser feitos durante a gravidez para determinar se um feto é portador de talassemia.

O tratamento de um paciente com Talassemia maior é realizado com o uso freqüente de transfusões de sangue. Esta terapêutica denominada de hipertransfusão é fundamental para garantir o desenvolvimento normal da criança, melhorar a sua qualidade de vida e previne os problemas cardíacos assim como os defeitos ósseos. Geralmente são feitas a cada 3-4 semanas e visam manter o hematócrito (quantifica o número de glóbulos vermelhos no sangue) próximo ao normal. O uso freqüente de transfusões leva a um acúmulo de ferro no organismo (hemossiderose) causando danos ao coração, fígado e outros órgãos. Para diminuir a concentração de fero utiliza-se um "quelador" de ferro, utilizado sob a forma injetável, diminui mas não elimina completamente as complicações do acúmulo de ferro. O uso de antibióticos tem melhorado em muito a qualidade de vida diminuindo o número de complicações por infecções.
O Transplante de medula óssea é uma forma alternativa de tratamento nestes pacientes, mas é necessário o avanço da medicina para minimizar as complicações.

A enfermidade só pode ser prevenida hoje através do aconselhamento genético pré - natal de casais portadores. Indivíduos que tem casos de Talassemia na família ou descendência européia com casos de anemia crônica ou morte peri natal na família devem procurar ajuda médica em centros especializados para realizar estudo genético e planejamento familiar.

HEMOGLOBINOPATIAS E ANEMIA FALCIFORME

HEMOGLOBINA
• Molécula globular é uma proteína composta por tetramêros de cadeias de globina (duas tipo alfa e duas tipo beta) e quatro grupos heme
• Síntese do tipo de hemoglobina será de acordo com a fase do desenvolvimento (embrionário, fetal, pós nascimento)
• A hemoglobina é produzida durante a eritropoese, acumulando-se em grande quantidade durante a fase de eritroblastos basófilos, policromatófilos e ortocromáticos; a síntese continua ainda nos reticulócitos.

Síntese da Globina
• Maior porção da Hb (componente protéico)
• Síntese: ribossomos
• Síntese de cadeias alfa e beta são controladas independentemente, mas de forma coordenada e equilibrada (alfa e beta produzidas em quantidades equivalentes)
• Alfa e zeta: cromossomo 16 • Gama, beta, delta e epsilon:
cromossomo 11
• Grupo HEME exerce controle parcial na produção de cadeias de globina – diminui síntese HEME = diminui produção de globina

Ontogenia da Hemoglobina
No início do desenvolvimento embrionário – produção de três hemoglobinas Fase fetal (HbF) e pequena quantidade de (HbA)
Próximo ao nascimento inversão – a síntese de HbA é intensaemente ativada e a produção de HbF diminui
Nascimento – síntese de HbF ainda é de 60% do total produzido e a substituição continua e ocorrerá em torno do sexto mês de vid
Adulto – resquícios de HbF (1%) em pessoas normais e em algumas famílias há hereditariedade para produção de níveis pouco mais elevados de HbF (2-4%)

HEMOGLOBINAS VARIANTES
Principais causas:
- Mutação nas regiões externas
Substituição de um aa por outro de características diferentes
Hb S (falcização), Hb C (cristalização) e Hb E: produzem alterações significantes no funcionamento da molécula
500 tipos de Hb variantes não patológicas (ex.: Hb O, Hb J, Hb I, Hb N, Hb D)

- Mutação ou deleção nas regiões internas

Qualquer substituição na superfície interna causa instabilidade molecular
Hb instáveis: Precipitação na hemácia - corpos de Heinz - anemia hemolítica

- Mutações nos contatos ββ, alfaβ, alfa alfa
Substituições de aa que participam dos contatos alfa1 beta2 das ligações químicas com o 2,3 DPG e do resíduo histidina C-terminal da cadeia beta Hb com alterações na afinidade pelo O2
Substituição dos resíduos de histidina distal ou proximal do heme - oxidação espontânea e contínua do ferro - metaHb Ex.: variantes do tipo M (Hb M) - indivíduos cianóticos, com ou sem anemia.
- Mutações nos aminoácidos no pacote do grupo HEME
- Mutações nos aminoácidos que se ligam ao grupo HEME

METAHEMOGLOBINA
• Forma de Hb onde o Fe2+ está na forma de Fe3+ • Ocorre devido a oxidação espontânea
• Incapaz de transportar o oxigênio
• Incapacidade da metahemoglobina redutase
• Intoxicação com substâncias oxidantes: nitritos, sulfonamidas, lidocaína, água contaminada com nitratos (transformados em nitritos por bactérias do trato intestinal)

SULFOHEMOGLOBINA
• Hb oxidada de modo irreversível sulfonamidas
• Corpos de Heinz (precipitado citoplasmatico de Sulfo Hb)
MIOGLOBINA
• Baixo peso molecular
• Musculaturas esquelética e cardíaca
• Proteína ligadora de oxigênio (reserva de oxigênio)

Alterações das Hemoglobinas
1) Adquiridas
    Diminuição de A2: deficiência de ferro
    Aumento de A2: malária, diabetes, Doença de Chagas
    Aumento de HbF: doenças mielóides
    Metahemoglobinas: induzida por drogas
2) Hereditárias:
2.1-Qualitativa:
Alterações nos aminoácidos
Formação de Hb variantes (Hb S, C, D, E, outras)
Persistência hereditária da HbF
2.2- Quantitativa:
• Mutações que alteram a quantidade das globinas (talassemias) – classificam-se em alfa ou beta talassemias

HEMOGLOBINOPATIA C
• Hemoglobinopatia C- substituição do ácido glutâmico da cadeia β pela lisina
Costuma apresentar anemia moderada, esplenomegalia • 1/5 da população mista do sudeste brasileiro
• Heterozigose->assintomática
• Detecção eletroforética-> migração mais retardada que a HbS
Heterozigose:
- HbC/HbA
HEMOGLOBINOPATIA C
- Pacientes assintomáticos
Diagnóstico laboratorial
- Eletroforese de hemoglobinas em pH alcalino – hemoglobina de migração mais retardada do que a HbS
- Hemácias em alvo

Homozigose (HbC/HbC) e heterozigose com outra hemoglobinopatia (HbC/HbS ou HbC/β talassemia):
Hemácias em alvo, hipocromia (HbC/β talassemia) e discreto aumento de HbA2 e disreto indícios de hemólise
Aumento de reticulócito: até 8%
Eletroforese de Hb em pH alcalino:
ausência de HbA e presença de HbC
Pacientes sintomáticos ou oligossintomáticos em geral esplenomegalia é a única manifestação
HbS/HbC (Síndrome falcêmica) – quadro clínico de gravidade moderada a intensa semelhante à anemia falciforme
Outras Hemoglobinopatias
Outras Hemoglobinopatias
- Hemoglobinopatia D – anemia e esplenomegalia discretas, não sofre fenômeno de falcização, apenas falciza quando se associa com a Hb S
- Hemoglobinopatia E – anemia discreta, entretanto quando se associa com a HbS ou com o gen talassêmico , o quadro clínico é mais severo
- Hemoglobinas Instáveis- são substituições das cadeias Alfa ou Beta, que resultam em tetrâmeros instáveis que se desnaturam espontaneamente ou sob efeito de drogas oxidantes. Para o diagnóstico são feitos testes de estabilidade hemoglobínica ao calor e a coloração supra-vital para evidenciar os corpúsculos de Heinz ( precipitados de Hb instável)

Fisiopatologia da Hb SS
Hemoglobina S: substituição do ácido glutâmico pela valina na posição 6 da cadeia beta
Polimerização da HbS quando desoxigenada (desoxiHb) Evento fundamental na patogenia da anemia falciforme:
células rígidas, formas aberrantes - oclusão vascular e lesão tecidual
Hb S polimerizada - proteína insolúvel
Fatores que influenciam na polimerização: concentração de O2 e de HbS, pH, temperatura, pressão, força iônica e presença de Hb normais
- HbS desoxigenada – insolúvel – agregação em polímeros dependente de vários fatores: Conc. de O2, pH, conc. de HbS, temperatura, pressão, força iônica e Hb normais
- A polimerização da HbS é o evento fundamental na patogenia da anemia falciforme, resultando na alteração da forma do eritrócito e na acentuada redução de sua deformabilidade.
- HbF inibe a polimerização – redução dos sintomas dos pacientes com aumento de HbF
- HbA – participa pouco do polímero – ausência de anormalidades em heterozigotos

Oclusão Vascular
Adesão de hemácias falcizadas ao endotélio envolve o complexo de integrinas αβ (menbrana de reticulócitos), liga-se a fibronectina e molécula de adesão vascular 1 na superfície do endotélio principalmente após a ativação de citocinas inflamatórias (neutrófilos exercendo importante papel estimulador da ligação das hemácias falcizadas ao endotélio).
Células endoteliais e reticulócitos CD36 ligam-se trombospondina (plaquetas ativadas) liga-se a hemácias falcizadas(além de fator de VonWillebrand)
Vasoconstrição (aumento de endotelina)
Fundamentos celulares da vaso-oclusão dependem da adesão das hemácias falcizadas ao endotélio vascular e interação entre leucócitos , plaquetas e hemácias

PADRÕES DA HERANÇA NA ANEMIA FALCIFORME
• “Síndromes falciformes” identifica falcização após redução na tensão de oxigênio – definida pelo estado heterozigótico para hemoglobina S (traço falciforme) – 50% de hemoglobina A – indivíduos assintomáticos
• “Doenças falciformes” falcização das hemácias conduz a manifestações clínicas evidentes - anemia falciforme - estado homozigoto para a hemoglobina S (SS), e as interações hemoglobina S—beta talassemia (S/β tal), hemoglobinopatia SC (SC), hemoglobinopatia SD (SD) e hemoglobina S-persistência hereditária de hemoglobina fetal (S/PHHF).
Padrões de herança na anemia falciforme
1- Homozigose: Anemia falciforme (HbSS)
2- Heterozigose: Associações de HbS com outras
variantes de hemoglobinas:
HbD (HbSD)
HbC (HbSC)
Hb Beta0 talassemia (HbS/ β0 talassemia) Hb β+ talassemia (HbS/ Beta+ talassemia) Hb α talassemia (HbS/ α talassemia)
HbS-persistência hereditária de HbF (HbS/PHHF)

Moduladores adquiridos da gravidade
Nível de HbF - inibe a polimerização, com diminuição dos sintomas
Nível de HbA - inibe a polimerização, com diminuição dos sintomas
Haplótipos (polimorfismos) do gene beta globina
Infecção pelo Plasmodium falciparum – diminuição dos sintomas – hemácias AS parasitadas são destruídas precocemente devido à HbS

Heterozigose AS:
Sem anormalidade hematológica
Concentração de HbS: Menor que 50%
Hemácias, Hb, leucócitos e plaquetas normais
Complicações renais: hematúria, infecções urinárias (ambiente metabólico)
Não é necessário tratamento médico: acompanhamento genético
HeterozigoseHb SC:
HbC: lisina / ácido glutâmico
HbC: não participa de maneira específica da desoxi-HbS Evolução clínica mais benigna que SS
Muitas manifestações clínicas semelhantes da anemia falciforme

Heterozigose HbS/beta talassemia:
Associação HbS/β 0: ausencia total de HbA- evolução semelhante a SS
Associação HbS/β +: redução de HbA- evolução grave a moderada
Diagnóstico diferencial da SS: microcitose, hipocromia e altos níveis de A2

Evolução da Anemia Falciforme
Evolução da Anemia Falciforme
• 2 meses - primeiras manifestações de dor •6 meses – esplenomegalia
•1 ano – 50% já tiveram crises dolorosas
•6 anos – 90% já tiveram crises dolorosas

Quadro clínico
• Variáveis – derivadas primariamente da vaso-oclusão e em menor grau da anemia
• Anemia
• Esplenomegalia - sequestro esplênico • Hemólise: tempo de meia-vida mais curta dos eritrócitos (HbS) ± 10 a 20 dias
• Palidez,
• Icterícia,
• Retinopatia proliferativaquentes em pacientes HbS/HbC (mais fre
• Maior susceptibilidade à infecções
Crise Dolorosa
Fatores Desencadeantes
• Mudanças bruscas de temp. (Frio) • Trauma
• Desidratação
• Esforço físico
• Infecções
• Hipóxia
• Acidose
• Estresse emocional
Quadro clínico
Sequestro esplênico
Dactilite ou Síndrome Mão-Pé
Sistema linfo-hematopoético:
• Anemia; asplenia; esplenomegalia crônica; sequestro esplênico agudo
Pele:
• Palidez; icterícia; úlceras de perna

Osteoarticular:
• Síndrome mão-pé; dores osteoarticulares; osteomielite; necrose asséptica da cabeça do fêmur
Olhos:
• Retinopatia proliferativa; glaucoma; hemorragia retiniana
Sistema nervoso central:
• Infarto; hemorragia cerebral
Cardiopulmonar:
• Cardiomegalia; insuficiência cardíaca; infarto pulmonar; pneumonia
Urogenital:
• Priapismo; hipostenúria; proteinúria; IRC
Gastrointestinal e abdominal:
• Crises de dor abdominal; cálculos biliares; icterícia obstrutiva; hepatopatia
Geral:
• Hipodesenvolvimento somático; retardo da maturação sexual; maior suscetibilidade a infecções
Crises:
• Vaso-oclusivas; Aplásticas; Hemolíticas; Infecções


Diagnóstico Laboratorial
- Hemoglobina entre 6 e 10g/dl
- Hematoscopia: Hms normocrômica e normocítica – na doença observa-se Hms falciformes, corpos de Howell-Jolly, pontilhado basófilo, anel de cabot, ocasionalmente eritroblastos circulantes (entre 5-20%), Anisocitose intensa com policromatofilia, hemácias em alvo
   - Medula Ossea: Hiperplasia eritróide
   - Reticulócitos ( entre 5-20%)
- Leucocitose, às vezes com desvio à esquerda, alteração que nem sempre está relacionada com processo infeccioso.
Ambas alterações estão associadas à hiperplasia de medula óssea em pacientes com hipofunção esplênica.
Esfregaço Sanguíneo
Anisocitose com policromatofilia Poiquilocitose
 Hemácias em alvo
Corpos de Howel-Jolly, anel de cabot e pontilhado basófilo

Diagnóstico Laboratorial
Os dados laboratoriais de hemólise estão presentes:
- Prova de falcização - positivo
- Eletroforese da hemoglobina HbS 90 a 100% Ausência de HbA HbF 2 a 10%
   - bilirrubina indireta
   - redução de haptoglobina
   - elevação de urobilinogênio urinário
- Os níveis de ferritina estão normais nos pacientes pouco transfundidos e aumentada nos que receberam mais transfusões.
Diagnóstico Diferencial
Depende da comprovação da existencia da HbS (teste de falcização positivo):
Eletroforese de hemoglobina
Cromatrografia líquida de alta pressão (HPLC) PCR

Quadro laboratorial da Fase Estável
Hb: 6-10g/dl
anemia normocítica e normocrômica reticulócitos: 5-20%
VCM: normal
leucocitose com desvio a esquerda
plaquetas: 1.000.000/μL
Tratamento 
Tratamento farmacológico
• Hidratação
• Analgesia (analgésicos comuns, antiinflamatórios,opióides)
• Tratar complicações
Transfusões
• Formas mais freqüentemente utilizadas de tratamento das complicações agudas e crônicas da doença
• Hidroxyureia e o transplante de medula Terapias eficazes


ANEMIAS HEMOLÍTICAS

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
Membrana Eritrocitária
As proteínas podem ser:
• Transmembranosas ou integrais que atravessam a membrana lipídica da porção externa até a parte interna, onde se relacionam com as proteínas que formam o citoesqueleto
Glicoforina A - carga negativa – impede a aglutinação
Banda 3 - canal transportador de ânions e água e fixa a membrana ao citoesqueleto através de ligação importante com a ankirina e a espectrina que são proteínas do citoesqueleto.
Interiores ou periféricas – são as proteínas localizadas na parte interna, base da camada bilipídica e constituem o citoesqueleto
- espectrina α e β : sustentação, estabilização -  anquirinas (banda 2.1, 2.2 e 2.3)
 - banda 4.1 e 4.2
- dermatina (proteína 4.9),
 - Aducina
- Actina (proteína banda 5) e - tropomiosina (banda 7)
- Alterações dos componentes da membrana (lípides e proteínas) podem provocar mudança de forma e conseqüente diminuição da resistência aos traumatismos que os eritrócitos sofrem constantemente na circulação. Em conseqüência, ocorre aumento da destruição das células e anemia do tipo hemolítico
Metabolismo energético dos eritrócitos
• Vida média do eritrócito: 120 dias
• Ausência de núcleo e mitocôndrias
• Degradação da glicose plasmática: sobrevida e manutenção energética
Manutenção do(a):
• Arcabouço celular (forma bicôncava)
• Equilíbrio iônico intracelular (controle bomba Na, K e Ca) • Citoesqueleto (capacidade de deformação)
• Hemoglobina funcional (evita excesso de oxidação – corpúsculos de Heinz)
• Fosfolipídios da membrana (forma)
• Síntese da glutationa (anti-oxidante, metahemoglobina)


A hemólise se dá por quatro principais fatores:
I- Anormalidade na membrana das hemácias
II - Anormalidades das enzimas eritrocitárias
III - Anormalidades da hemoglobina
IV - Fatores extrínsecos as hemácias

CAUSAS COMUNS DE ANEMIA HEMOLÍTICA
Anormalidades das enzimáticas eritorcitárias # Glicose-6-fosfato-desidrogenase
# Piruvato quinase
Anormalidades da membrana # Esferocitose hereditária # Eliptocitose hereditária (Ovalocitose)
Anormalidade da hemoglobina => # Hemoglobinopatias (SS/SC/Talassemia - S)

ADQUIRIDA
CAUSAS COMUNS DE ANEMIA HEMOLÍTICA
Fatores extrínsecos
• Induzida por anticorpos # Hemólise auto-imune # Reação transfusional
• Ruptura mecânica # Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
• Causada por agentes biológicos => # Malária

Classificação
Anemias hemolíticas por defeito corpuscular
   Defeitos de membrana eritrocitária
  Defeitos enzimáticos
  Defeitos de síntese da hemoglobina
Anemias hemolíticas por defeito extra-corpuscular
Anemias hemolíticas imunológicas -auto-imunes
- por aloimunização
-provocadas por drogas
Anemias hemolíticas não-imunológicas
- de causa mecânica - de causa tóxica
- de causa infecciosa

Diagnóstico Laboratorial Geral
- Diminuição da hemoglobina
- Anemia normocítica/normocrômica ou hipocrômica/macrocítica ou microcitose /hipercromia se for esferocitose
         - Reticulocitose
         - Diminuição da haptoglobina (proteína que quebra hemoglobina em heme e globina)
         - Aumento DHL (Ocorre aumento sérico após lise celular)
Se anemia for hemolítica auto-imune
- Coombs direto (detecta anticorpos ligados a superfície das hemácias)
 - Pesquisa de auto-anticorpos
- Titulação de aglutininas

Esferocitose Hereditária
- Anemia microcítica e normocrômica (apesar de estar concentrada).
- Causada devido a defeitos heterogêneos na composição protéica da membrana, que pode envolver deficiência ou disfunção de espectrina, anquirina, banda 3 e proteína 4.2.

- A deficiência de proteínas da membrana => perda de vesículas de lipídios, colesterol => perda de superfície da membrana => esferócitos

Na esferocitose as hemácias menos deformáveis não atravessam os cordões esplênicos facilitando a retenção dos eritrócitos e fagocitose pelos macrófagos do baço
Diagnótico Laboratorial
- Hemograma VCM normal, CHCM aumentado -  LDH aumentado
- Ferrocinética alterada
- Coombs negativo
- Aumento da bilirrubina indireta - Aumento de reticulócitos
- Teste de fragilidade osmótica alterado - Esferócitos no sangue periférico
- Diminuição dos níveis de haptoglobina 
- O tratamento para a patologia em questão seria a realização de uma esplenectomia, porém, esse procedimento só é recomendado para pacientes acima de 5 anos de idade. Outro tratamento que também é feito, e a reposição de ácido fólico.

Complicações

- Cálculo biliar
- Anemia aplástica
- Anemia megaloblástica (aumento da necessidade )
         - Retardo no desenvolvimento físico
         - Hematopoese extramedular
         - Sobrecarga de ferro

Eliptocitose Congênita
- Hemácias elípticas e anemia hemolítca de gravidade variável
- Caucasóides 1/3000 hab. e 0,6% dos negros da África Equatorial
- Herança autossômica dominante Defeito molecular de três categorias:
- Defeito na auto-associação dos heterodímeros de espectrina
         - Defeitos na proteína 4.1
         - Deficiência de glicoforina C
        
          Hemograma mostrando VCM diminuido CHCM aumentado
TRATAMENTO:
- Esplenectomia nos casos moderados a graves , sendo evitada em crianças abaixo de 5 anos

Piropoiquilocitose
Etiopatogenia:
Defeito de membrana da proteínas espectrina, com formação de heterodímeros entre as espectrinas alfa e beta
Diagnóstico diferencial:
Teste de sensibilidade térmica:
- Fragmentação das hemácias normais(10 min à temp. de 49oC)
- Na piropoiquilocitose (10 min à temp de 45oC)
TRATAMENTO:
- Esplenectomia também é indicada após os 5 anos de idade
Acantocitose Congênita
- Também conhecida por abetalipoproteinemia-ocorre por defeito genético recessivo autossômico em que existe falta de síntese de um lipídeo- apolipoproteína B
QUADRO CLÍNICO:
- Quadro neurológico
- Hipolipidemia e distúrbio de síntese da membrana dos eritrócitos dando origem à acantocitos
TRATAMENTO:
- A hemólise pode ser controlada com a ingestão de vitamina E, que atua como antioxidante

Hemoglobinúria Paroxística Noturna
HPN – Distúrbio crônico raro adquirido, nas células tronco. Origina-se da perda somática, ligadas ao fosfatidil-inositol da
membrana celular
Há susceptibilidade exagerada á lise pelo complemento
QUADRO CLÍNICO
- Urina escura, em geral pela manhã, já que a hemólise é maior no período noturno
         - Doença clonal- clone de células eritrocitárias anormais
         - Hemossiderinúria
DIAGNÓSTICO:
- Teste de Ham – hemólise em meio acidificado
- Teste da sacarose
- Citometria de fluxo anti-CD59, anti-CD55, anti-CD13
TRATAMENTO:
         - Paliativo – transfusões
         - Curativo – Transplante de Medula Ossea alogênico , nos casos
graves

Anemias Hemolítica Corpusculares por Defeitos Enzimáticos
- Ocorrem por diminuição das enzimas que atuam no metabolismo da glicose
Podem ser divididas em três grupos:
- Deficiência na via Embden-Meyerhoff – esgotamento energético prematuro e hemólise
- Deficiência de glicose-6-fosfatodesidrogenase (G-6PD) - anomalia no shunt ou via das pentoses
- Deficiência de piruvatoquinase (PK) - anomalia na via da glicólise anaeróbica

Deficiência de Glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)
- Anormalidade na via das pentoses
- Forma-se quantidade insuficiente de glutation reduzido
- Ingestão de drogas oxidantes leva ao acúmulo de maior quantidade de meta-hemoglobina (hemoglobina oxidada)
- O gen responsável pela expressão de G-6PD está no cromossomo X (doença ser ligada ao sexo masculino). Nas mulheres apenas um dos cromossomos é inativado, podendo a G-6PD estar deficiente ou normal

Quadro Clínico
- Surtos de hemólise desencadeados por infecções
ou ingestão de drogas oxidantes, feijão é um alimento que também desencadeia hemólise
- Favismo
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:
- Dosagem de G-6PD • PCR para G-6PD

• Evitar o consumo de drogas oxidativas(primaquina, pentaquina, sulfametoxazol, sulfanilamida, nitrofurantoína...)
• Evitar o contato com produtos químicos oxidantes (naftalina, nitratos e nitritos, fenilidrazina,azul-de- toluidina...)
Deficiência de Piruvatoquinase
- Defeito na via metabólica da glicólise anaeróbica - Transmissão autossômica recessiva
QUADRO CLÍNICO:
- Hemólise crônica
- Esplenomegalia variável - Anemia de grau variável
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:
- Dosagem de PK
TRATAMENTO:
• Transfusões
• Esplenectomia se hemólise importante
Anemias Hemolíticas por defeitos Extrínsecos das Hemácias
1. Ruptura mecânica dos eritrócitos

2. Anemias hemolíticas imunes


3. Agentes biológicos ou microrganismos