quinta-feira, 11 de abril de 2013

Hemato Prova 2


GRANULOPOESE

Na granulopoese todos saem de um precursor mielóide. Há um precursor comum entre Granulócitos e monócitos. A partir dai já se há uma diferenciação.
Demora em torno de 6 a 10 dias.
Há achado de células imaturas no sangue periférico quando se há um processo infeccioso desenvolvendo.
Ate o mielócito são considerada células de proliferação.
A granulação vai ser fundamental para diferenciar as células.
Como as substancias dos grânulos são diferentes elas se coram diferentemente. É possível reconhecer as células pelas colorações dos seus grânulos.

Estágios de desevolvimento
Célula Tronco
Precursor Mielóide
CFU-GEMM
CFU-GM
Mieloblasto <- Aparecimento dos Grânulos Primários
Promielócito
Mielócito
Metamielócito
Bastonete
Segmentado
Eosinófilo
Basófilo
Neutrófilo

Na maturação há uma diminuição celular, a perda de nucléolos, uma vez que após um certo ponto a célula passa a maturar. 
Há a diminuição de grânulos primários que possuem substancias preliminares, e com o amadurecimento há produção de grânulos com substancias específicas. 
Há também a segmentação nuclear, que sai de um núcleo grande que vira menor e invaginado. Se não houver segmentação nuclear não há efetivação da função das células.
Até mielócito chama-se de processo mitótico, proliferativo. Após ele é o processo pós mitótico ou de maturação celular. 
A medida que eles se desenvolvem vai havendo uma condensação nuclear, deixando de ter a função de proliferação, fazendo com que a célula ganhe acidofilia devido a produção de proteína.
Em bastonetes não são vistos esses grânulos avermelhados primários mais.
Não se acha neutrófilo maduro na medula. Bastone é achado no sangue periférico até 5%.

Os Eosinófilos possuem os grânulos laranja.
Os Neutrófilos ficam meio acinzentados.
E os Basófilos são azuis.
A coloração é a mesma, os grânulos tem cores diferentes devido a proteínas diferentes dentro dos grânulos.

Descrição Morfológica
Mieloblasto: Célula grande, com citoplasma azul, núcleo descondensado e com presença de núcleo evidente.
Promielocito: Pode ser miaor ou menor que o Mieloblasto. Célula em que a visualização de nucléolo é mais difícil, há muitos grânulos avermelhados, MUITOS grânulos.
Mielócito: Muito parecida com o promielócito. O Mielócito é menor que o primeiro. As vezes existem mais grânulos no mielócito.
Metamielócito: Possui uma pequena invaginação no núcleo.
Bastonete: Invaginação maior

Classificações
As classificações do leucócitos são feitas a partir da sua:
  • - Origem
    • Mielóide
    •  Linfóide
  • - Grânulos
  • Granulócitos
  • Agranulócitos
  • - Núcleo
  •  Segmentado
  •  Não segmentado


Fatores Estimulantes
Gerais: Tanto Neutrófilos, Eosinófilos e Basófilos são estimulados pelo Fator de Crescimento e a Interleucina 3.Também a produção de Linfocinas (pelos Linfócitos) e Monocinas (pelos Macrófagos), que estimula a medula a produzir células granulopoéticas. A hora em que for eliminiado o patógeno, os macrófagos e linfócitos param de produzir essas susbtâncias.
Um fator estimulante do organismo pode ser a presença de uma inflamação ou infecção.
Neutrófilos:
- Indireto: Eles se localizam em uma posição estratégica, marginal nos vasos sanguíneos, enquanto alguns circulam pelo sangue. Assim que ocorre a entrada da bactéria o macrófago começa a liberar substâncias, fazendo a migração dos neutrófilos para o tecido. Logo, a diminuição dos neutrófilos cicrculantes é um estímulo indireto para medula produzir e jogar neutrófilos no sangue. Por isso o organismo sempre faz uma pequena reserva de bastonetes na medula.
Eosinófilos: Uma baixa de eosinófilos na corrente sanguínea também faz com que haja estímulo para a medula produzir mais. A baixa de eosinófilos ocorrerá quando houver a necessidade de se combater um verme presente no organismo.

Neutrófilos Segmentados

Possui pelo menos 3 segmentações no núcleo, e no máximo 6.
Função: Destruir o antígeno através de enzimas presente nos grânulos.
São achados 40% de neutrófilos no sangue.
Possuem uma média de vida de 6h na corrente sanguínea, e de um a dois dias alocados nos tecidos.
O neutrófilo apresenta-se como uma célula de diametro entre 12-15µm (micrometros). Seu núcleo é polilobulado geralmente apresenta três lóbulos ligados por um fino filamento nuclear. Seu citoplasma é abundante e possui grânulos finos dispersos. Os seus granulos são divididos em primários e secundários. Os primários aparecem no estágio promielócito. Os secundários (específicos) encontrados no estágio mielocítico e predominantes no neutrófilo maduro.

Eosinófilos Segmentados
Coloração mais forte que o neutrófilo. Normal ele ter de dois a três lobos. Grânulos bem acidófilos. Possui a função de combater helmintos que se encontrem no organismo. Estão também relacionados com alergia e asma.

Basófilos Segmentados
Célula envolvida nas reações de hipersensibilidade imediata, acredita-se que também participam de processos alérgicos; produzem histamina e heparina.


ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS DE LEUCÓCITOS

A leucemia pode ser tanto mielocítica quanto linfocítica.
A Pancitopenia é a somatória de uma leucopenia, anemia e trombocitopenia.

Leucócitos
Leucocitose: aumento dos leucócitos no sangue periférico. Pode ocorrer devido a uma resposta de fase aguda, e em processos infecciosos e inflamatórios, assim como devido a leucemias.
Leucocitopenia: baixa no número de leucócitos no sangue periférico. Pode ocorrer devido a infecções virais, e pode ser resultado de maior consumo, menor produção ou menos sobrevida intravascular.

Neutrofilia (>7.500/mm3)/Neutropenia (<1.500/mm3)
Ocorre devido a:
- Problemas na produção medular ou necessidade de liberação do pool de reserva; 
- Alteração entre células do pool de circulação e pool marginal;
- Quantidade de neutrófilos saem da MO para o sangue e desse para os tecidos;

Neutrofilia ocorre de forma:
- Fisiológica: Gravidez;
- Patológica: Infecção, inflamação;

Neutropenia ocorre devido a:
- Falência medular
- Excesso de destruição do sangue e/ou tecidos
- Combinação de ambos
As neutropenias são hereditárias.

Eosinófilos
- São responsáveis por gerar reações alérgicas (capaz de neutralizar a histamina e inibir degranulação de mastócitos) e pelo combate de parasitas (a partir da adesão de IgE e IgG - e são capazes de lançar seu conteúdo lítico bem próximo ao verme).

- Eosinofilia: Ocorre devido a presença de parasitase presença de reações alérgicas. É considerado eosinofilia acima de 8%.

- Eosinopenia: Ocorrem devido a presença de ACTH, que inibe a liberação de eosinófilos da MO para o sangue, devido a infecções bacterianas agudas, e por doses farmacológicas de coritcóides.

Monócitos
- Exercem fagocitose
- Apresentam antígenos as células TCD4
- Secretam citocinas (IL1,IL3,Interferon, TNF-Alfa e Fatores de Crescimento)

Monocitose:
- Acompanha a neutrofilia em processos inflamatórios
- Doenças infecciosas (endocardidte ubaguda, tuberculose, brucelose, AIDS)
- Leucemia mielomonótica crônica

Monocitopenia
- Achado incomum
- Aplasia medular (deficiência medular)

Basófilo
Há casos de basofilia em casos de doenças específicas malígnas.

Linfócito
- Combate de vírus
- Linfocitose é comum e fisiológico em crianças até os 5 anos, mas patológico em casos de infecções, sindromes proliferativas, esplenectomia (remoção do baço) e período de convalescença (periodo entre o aparecimento da doença e estado de saúde).
- Linfocitopenia: Pode ser causado devido ao stress, a doenças inflamatórias, após radioterapia, devido a drogas imunossupressoras ou corticóides em altas doses, doença de Hodgin, LES, AIDS, em idosos e em síndromes genéticas raras.


TROMBOPOESE
- Formação de plaquetas
- Ocorre aumento do tamanho celular com a maturidade
- As plaquetas são fragmentos de células do citoplasma de megacariócitos.
- Possuem vida média de 9 a 12 dias.
- Em um indivíduo normal 2/3 das plaquetas estão circulando e 1/3 encontra-se no baço. Quando há uma esplenomegalia, 90% da splaquetas ficam retidas no baço.
- São responsáveis pela coagulação sanguínea
- VR: 150.000 a 400.000 mm3 de sangue

Desenvolvimento

Célula Tronco
Precurssor mielóide
CFU-GEMM
CFU-Meg
Megacarioblasto (20 a 25 mm, núcleo grande, cromatina frouxa e citoplasma basófilo)
Megacariócito basófilo ou Promegacariócito (30 a 50 mm, núcleo multilobulado, cromatina desna, citoplasma basófilo)
Megacariócito Maduro (35 a 100 mm, núcleo lobulado, cromatina grosseira, citoplasma com grânulos)
Megacariótico despreendedor de Plaquetas (80 a 100 mm, núcleo lobulado, cromatina desna, citoplasma abundante, grânulos agrupados na periferia, separado por membranas que são as futuras plaquetas, são formados em 4 a 5 dias)
Plaquetas (forma varável, de 1 a 4 mm, citoplasma azul com prolongações no exterior, agregam formando conglomerados)

No desenvolvimento há uma troca, a célula passando de basófila para acidófila no citoplasma. Nesse citoplasma também estão presentes grânulos.
Os fatores de crescimento e de coagulação encontram-se nos grânulos das plaquetas.
Quando o Megacarioblasto chega em seu tamanho máximo, a célula arrebenta, liberando fragementos do seu citoplasma, que são as plaquetas, no sangue periférico.

Estimuladores

Fatores de crescimento
Trombopoetina    <- Essencial (promove a diferenciação de Megacariócitos imaturos, mas não age nas células maduras)
Interleucina 3       <- Essencial
As interleucinas 6, 7, 11 auxiliam, mas não são necessárias.

A trombopoetina é produzida no fígado, músculo esquelético e rins.

Necessidade do organismo - Corte.
Com isso há uma baixa de plaquetas na circulação. Com isso há o aumento da Trombopoetina e IL-3. Essas susbstâncias chegam na medula óssea e probvocam a trombopoese. Com isso novas plaquetas são produzidas e jogadas no sangue periférico.

Plaquetas

São anucleados, são fragmentos de citoplasma com grânulos.
São responsáveis pelos fatores de coagulação. Fazem psudópodos para fazer um tampão entre plaquetas para estancar o sangue, até que ocorra a cicatrização.
São repletas de receptores.

As suas estruturas são dividas em dois grupos, sendo elas:

Na membrana:
- Antígenos
- Glicoproteínas (aderem a vasos lesados): Gp-IB (ligação com fator de Von Willebrand)  e GpIIb-IIa (Ligação com fibrinogênio e outras plaquetas)
- Fosfolipídios: Ativação e processo de coagulação

No citoplasma:
- Actina e Miosina
- Trombosteína
- Resíduos do complexo de golgi
- Mitocôndrias - ATP, ADP
- Enzimas - Síntese de prostaglandinas
- Fator estabilizador da fibrina
- Fator de crescimento

Função
Coagulação sanuínea (principal), feita por meio de adesão e agregação plaquetária.
Quando há sangramento as plaquetas aderem ao tecido lesado e liberam susbtâncias que fazem a coagulação.
Elas armazenam serotonina em grânulos densos, que atuam como vasoconstritor.
Atuam na coagulação pelas vias intrinsecas (colágeno da parede vascular) e extríncica (tromboplastina)
Elas desempenham papel importante no mecanismo da coagulação sanguínea produzindo a tromboplastina ou a tromboquinase.

- Adesão
- Secreção
- Agregação
- Fusão
- Procoagulante

As plaquetas conseguem atuar na retração (actina e miosina) e remoção do coágulo (plasmina e enzimas lisossomais)

Causas da alteração no número de plaquetas
- Destruição de megacarioblasto maduro na MO - Trombopoese ineficiente
- Hipoplasia (deficiência medular na produção de plaquetas, não fazendo trombopoese)
- Destruição acelerada
- Sequestro de plaquetas: O baço recolhe as plaquetas velhas do sangue, porém, se ele recolher muitas a quantidade cai muito também

















ALTERAÇÕES CITOPLASMÁTICAS REACIONAIS

Anomalias genéticas que podem ou não alterar a função da célula.

Anomalia de Chedik-Higashi
Leucócitos com granulações grandes, decorrentes da junção de lisossomos. Isso faz com que a célula perca a função microbiocida, não tendo as enzimas que destroem bactérias. Alteram a função do neutrófilo
Paciente que tem muitas infecções.
É presente no albinismo óculo-cutâneo, pancitopenia e infecções recorrentes.

Anomalia de Alder-Hailey
Parece Granulação tóxica, mas não tem alteração funcional. Muitas vezes isso é deixado de lado por esse motivo. Defeito recessivo raro na granulação de neutrófilos.
É o aparecimento de grânulos roxo-escuro nos neutrófilos.

Anomalia de May-Hegglin
Tem que procurar se o médico pedir, pois há uma associação entre trombocitopenia e plaquetas gigantes. Mesma coisa que os corpos de Dohler. Não há como diferenciar dos corpos de Dohler.
São a presença de grânulos amorfos nos neutrófilos e outros leucócitos. É uma anomalia genética.

Bastonete de Auer
É um achado que vai definir as leucemias mielóide em agudas. 
Irá se achar ele em mieloblasto, raramente no Monoblasto. Ele corresponde a um alinhamento de grânulos, que ficam parecendo agulhas.


ALTERAÇÕES NUCLEARES REACIONAIS

Hipersegmentação Nuclear (Desvio a Direita)
Achado que terá que ser procurado, e só pode falar que há isso, se achar mais que 5% dos neutrófilos com hipersegmentação. O achado de macrócitos associados a neutrifilos hipersegmentados é diagnóstico de anemia megaloblástica. Esta associado a deficiência de folato e B12.
Mais de 5 lóbulos.

Pelger-Huet
Anomalia em que se tem alteração em todos os neutrófilos, tendo hiposegmentação nuclear. Possui no máximo 2 lobos, e se formos contar mais de 50% dos neutrófilos são assim.
Parecem bastonetes, sendo bilobuladas ou em forma de bastão. Os neutrófilos são funcionais.

ALTERAÇÕES QUALITATIVAS

Funcionais
Suspeita-se quando ocorrem infecções de repetição com valores normais para neutrófilos e para Ig.
Os tipos de defeitos funcionais podem ser devido a:
- Alterações de aderência
- Alterações de quimiotaxia
- Alterações de fagocitose
- Alterações de bacteriólise

ALTERAÇÕES DE IMATURIDADE CELULAR

Linfócitos Reativos (Atípicos)
São mais comuns quando há a ocorrência de infecções virais. os linfócitos viram uma célula grande com bordas basofílicas, devido a presença de Ig. Eles se atracam as hemácias.

Plasmócitos
São os linfócitos B em seu estágio mais ativo. Eles se tornam células maiores e com um citoplasma mais amplo para haver uma maior produção de anticorpos.

Desvio a Esquerda
É a presença de células imaturas no sangue periférico. 
Quando é a presença de células imaturas que são encontradas naturalmente, é uma quantidade bem mais elevada do que a que deveria ser encontrada.

Reação leucemóide
Ocorre devido a uma infecção com exacerbação de resposta imune, o que é considerado haver mais de 50.000 leucócitos.
É uma ocorrência que simula a leucemia.

[SLIDES] Alterações Morfológicas de Leucócitos


Alterações Qualitativas dos Neutrófilos

A microscopia é indispensável para notar as alterações da linhagem mielóide
As alterações podem ser, principalmente:
Citoplasmáticas
Nucleares
Funcionais
Imaturidade celular

Anomalias Leucocitárias

São alterações de forma e/ou função dos leucócitos. Tem caráter hereditário
Podem ser por :
# Defeitos intrínsecos dos leucócitos
# Defeito congênito dos leucócitos
# Alterações extracelulares que influenciam na ação dos leucócitos

Alterações Citoplasmáticas Reacionais

Granulações tóxicas Vacuolizações citoplasmáticas Corpos de Döhle Chediak-Higashi
Alder-Reilly
May-Hegglin
Bastões ou Bastonetes de Auer

Granulações Tóxicas
• Quando a granulopoese é continuadamente exigida, pela extensão e duração de um foco inflamatório, há encurtamento do estágio inter-mitótico e diminuição dos prazos de maturação das células precursoras; sendo assim, os neutrófilos chegam ao sangue periférico com granulações primárias, própria dos prómielócitos. São grânulos grandes, ricos em enzimas e coram-se em roxo- escuro (grânulos azurófilos hipercromáticos).
• Resposta medular acelerada a uma infecção, inflamação, queimadura, gravidez e administração de G-CSF e GM-CSF

Vacuolização Citoplasmática
• Vacúolos citoplasmáticos ocorrem pela fusão de grânulos com vacúolo fagocítico e exocitose de material fagocitado e do conteúdo de conglomerados de lisossomos secundários. São freqüentes em infecções e intoxicação alcoólica
• Fagocitose de bactérias com grande atividade lisossômica

Corpos de Döhle
• São formados pelo empilhamento de retículo endoplasmático e grânulos de glicogênio. Vistos como inclusões citoplasmáticas azul-acinzentadas.
• Ocorrem devido à maturação acelerada do neutrófilo em infecções, inflamação, queimaduras, síndromes mielodisplásicas e tratamento com drogas citotóxicas.

Anomalia de Chediak-Higashi
• Leucócitos com granulações gigantes, decorrentes da coalescência de lisossomos, coloração que varia do cinza ao vermelho.
• Presente albinismo óculo-cutâneo, pancitopenia e infecções recorrentes

Anomalia de Alder-Reilly
• Defeito recessivo raro na granulação de neutrófilos, sem significância patológica. Grânulos roxo-escura (púrpura) nos neutrófilos, semelhante as granulações tóxicas, porém bem mais abundantes.

Anomalia de May-Hegglin
• Grânulos amorfos nos neutrófilos e outros leucócitos, se assemelham-se aos corpos de Dölher, trombocitopenia e plaquetas gigantes

Bastões de Auer
• Inclusões citoplasmáticas, presentes em mieloblastos e monoblastos, de cor vermelho-púrpura em forma de bastão, corresponde ao alinhamento de grânulos primários
• Ocorre em leucemias mielóides

Alterações Nucleares Reacionais

Hipersegmentação Nuclear
• Alteração na maturação celular por várias causas, deficiência de vitamina B12, de ácido fólico ou após uso de citotóxicos que interferem na síntese de DNA
• Presença de neutrófilos com 5 ou mais lóbulos são ditos neutrófilos hipersegmentados
• É notada em: Defeito genético, IRC, neutrofilias de longa duração, hematopoise megaloblástica, SMD, SMP, queimaduras extensas - neutrófilos botrióides (neutrófilos com hipersegmentação nuclear bizarra, com aspecto em cacho de uva)

Anomalia de Pelger-Huët
• É um defeito genético autossômico dominante, sem significado patológico, da segmentação de neutrófilos, com presença apenas de bastonetes e bisegmentados. Desvio à Esquerda constante, que é normal no caso do portador da anomalia. Poderá ser considerado pelo médico, se não for informado a característica da anomalia
• Assincronismo de maturação núcleo/citoplasma. Comum em leucemias após uso de quimioterápicos e mixedema.
• Nas SMD (freqüentemente) e SMP (raramente), pode haver um defeito de segmentação dos neutrófilos que lembra a anomalia genética, os neutrófilos são ditos pelgeróides

Alterações qualitativas

Suspeita-se quando ocorrem infecções de repetição com valores normais para neutrófilos e para Ig.
Tipo de defeitos:
• alteração de aderência (deficiência molécula adesão)
• alteração de quimiotaxia: síndrome do leucócito preguiçoso, Chediak-Higashi
• alteração de fagocitose: hipogamaglobulinemia
• Alteração de bacteriólise: baixa MPO, baixa G6PDH, déficit de grânulos secundários (Chediak-Higashi e enfermidade granulomatosa crônica infantil

Alterações Imaturidade Celular

Linfócitos atípicos
• Alteração da morfologia dos linfócitos com aumento de tamanho e basofilia citoplasmática em decorrência a infecção viral e outros estímulos imunológicos.

Desvio à esquerda
• Definido pelo número neutrófilos imaturos bastonetes maior que 6% do número total de neutrófilos
• Indica situações reativas que estimulam a medula óssea a descarregar os leucócitos do compartimento de maturação e reserva
• É a única eventualidade em que o valor percentual é o parâmetro a ser julgado na interpretação
• Didaticamente o processo de maturação dos granulócitos posicionam as células mais jovens à esquerda.
• Presença de maior quantidade de bastonetes e/ou de células mais jovens da série granulocítica (metamielócitos,mielócitos,promielócitos,mieloblastos)
• Resposta inicial da medula óssea frente ao processo infeccioso é de liberação de neutrófilos da reserva
• Estímulo para aumento da produção ocorrerá simultaneamente resultando na resposta proliferativa
• Exemplo de leucocitose com desvio escalonado 
• Leucometria: 20.000/mm3
• Bastonetes 10% - valor absoluto = 2.000/mm3
• Metamielócitos 6% - valor absoluto = 1.200/mm3
• Mielócitos 2% - valor absoluto = 400/mm3

Alterações Reacionais
Presença reacional de células mielóides imaturas (reação leucemóide)
• São quadros reativos a processos graves, apresentam hiperleucocitoses, acentuado desvio à esquerda, presença de células mielóides imaturas com escalonamento de maturação, que suscintam o diagnóstico diferencial com a leucemia mielocítica crônica.
• Número total de leucócitos > 50.000cel/μL
• Aumento do número de células mielóides, desvio até promielócito, eventualmente mieloblasto

Reação leucemóide
• Infecções piogênicas ( S. aureus, Streptococcus pneumoniae)
• Tuberculose, brucelose, toxoplasmose
• Doenças inflamatórias agudas: glomerulonefrite aguda, insuficiência hepatica,artrite reumatóide
• Acidose diabética, Síndrome de Down 
• Neutrofilia da gravidez
• Uso de fármacos: corticóide , filgrastima
• Neoplasias