ANEMIAS -
INTRODUÇÃO
Indivíduos cujo
os níveis de hemoglobina estão muito abaixo do níveis arbitrados pela OMS em
13dg/L (♂) e 12dg/L (♀) e 11dL/g (Crianças).
Também é um
conceito de Anemia, a condição de decréscimo na massa eritrocitária total
corporal.
É caracterizado
por:
- Baixa do
Hematócrito (quantidade do volume celular no sangue total)
- Baixa da
Hemoglobina
- Baixa de
Hemácias/Volume de Sangue
Os níveis de
Hematócrito e Hemoglobina variam de acordo com
- Fase de
desenvolvimento
- Estimulação
Hormonal
- Tensão de O2
no ambiente
- Idade e sexo
CLASSIFICAÇÃO
DAS ANEMIAS
- Fisiológica
. Diminuição da produção
. Destruição das hemácias aumentada
. Perdas hemorrágicas
Hemograma
Completo
Contagem de
Reticulócitos
- >=2,5%:
Hemólise/Hemorragia
- <2,5%:
Morfologia dos eritrócitos
. Normocítica: Hipoproliferativa
. Macro e Micro: Distúrbios da
Maturação
- Morfológica (Tamanho médio das Hm - VCM)
. Microcítica (VCM baixo - Deficiência
de Ferro, Talassema, Hb E Anemia Sideroblástica)
. Normocítica (Ret. Alto: Hemorragia
Aguda, Esplenomegalia, Anemia Hemolítica || Ret. Baixo: Anemia Crônica, IRC,
Hepatopatia crônica, doença endócrina, anemia aplástica, anemia mielocítica,
displasia dos eritrócitos)
. Macrocítica (VCM alto -
Megaloblástica: Deficiência de Folato/B12 ou Drogas || Não megaloblásticas:
Álcool, Hipotireoidismo, doença hepática crônica, pós esplenectomia, doença
primária da medula óssea)
Anemia por
falta de:
-
Eritopoietina: Anemia normocítica
- Fe: Anemia
microcítica
- Folato/B12:
Anemia macrocítica
- Anemia por
hemorragia (anemia hemolítica) e hemólise gera uma anemia normocítica.
- Patológica
- Produção
inadequada de hemoglobina: hemograma evidencia eritrócitos menores que o
normal, por lhes faltar conteúdo. Microcitose.
- Inibição da
proliferação eritróide:Falta na B12, Uso de drogas antibládticas e algumas
doenças próprias na medula óssea. Macrocitose.
- Excesso da
destruíção periférica dos eritrócitos: nos dias em que sucedem a uma hemorragia
haverá aumento significativo de reticulócitos, caracterizando a
hiperregeneração reacional do tecido eritróide.
- Acompanhando
doenças crônicas: hemograma caracteriza-se por não ser esclarecedor.
- Fisiopatológica
- Anemia por
perda hemorrágica: Aumento do reticulócito visto na aguda, e na crônica haverá
uma deficiência de ferro.
- Anemia por
falta de produção dos eritrócitos: São encontrados reticulócitos baixos. Pode
ser causada por diminuição do tecido eritropoiético, por uma queda dos fatores
de estímulo a medula óssea, por invasão da medula óssea ou por deficiências
carenciais devido a eritroceto-formação.
- Anemia por
excesso de destruição dos eritrócitos: Aumento de reticulócitos. Pode ser por
agressão direta aos eritrócitos, ou por um sequestro excessivo de hemácias.
Caso houver
falta de produção, haverá reticulócito baixo, caso houver excesso de destruição
de hemácias haverá reticulócito alto.
- Citométrica
- Normocrômica
(CHCM e VCM normais)
Anemias de
doença crônica
Anemia
hemolítica
Anemia de
hemorragia aguda
Anemias
aplásticas
- Normocrômicas
- Macrocíticas (CHCM normal e VCM baixo)
Deficiência da
Vitamina B12
Deficiência de
folatos
- Hipocrômicas
(CHCM baixo e VCM baixo)
Anemia por
deficiência de ferro
Talassemias
Anemia das
doenças
- Apresentação clínica
Anorexia
Irregularidade
intestinal
Perda de peso
Náuseas
Hemorragia
retiniana
Astenia
Palpitações
Glossite
Zumbidos
Síncope
Linfoadenopatia
Cefaléia
Astenia
Esplenomegalia
Hiperssensibilidade
ao frio
Taquicardia
Baixa
tolerância ao exercício físico
Palidez
Apesar de ter
um cortejo de sinais e sintomas próprios, a anemia não é, em si, uma doença,
mas uma síndrome, pois pode decorrer de uma extensa lista de causas
METABOLISMO
DO FERRO
O Fe2+ é
indispensável para a formação da hemoglobina.
Sua fonte é ou
por ingestão, ou pela degradação de hemoglobina.
As mulheres
necessitam de mais ferro por causa da menstruação. É uma perda fisiológica para
que haja equilíbrio.
O ferro é
absorvido no intestino. Em quantidade adequada, ele é armazenado no fígado, na
proteína chamada ferritina. As proteínas responsáveis pelo transporte são
chamadas de transferrinas.
Sequência
Biológica
1- Ingestão
2- Absorção
O Fe2+ precisa
de acidez para estabilizar a molécula, podendo ser absorvida. Ele transforma o
Fe3+ em Fe2+
Ele precisa da
expressão de DMT1 para ser absorvido e entrar nos enterócitos. Sua absorção
ocorre no duoeno e jejuno proximal.
Caso o ferro
ingerido esteja na forma de Fe3+, ele será reduzido pela enzima ferroredutase
para depois ser carreado para dentro dos enterócitos pela DMT1.
Após isso, ou
ele é guardado na forma de Ferritina, ou ele será ligado a uma Transferrina por
meio de uma Ferroportina, e será transportado a medula óssea para ser
utilizado. Para se ligar a Transferrina, o Fe2+ deverá ser oxidado em Fe3+.
O armazenamento
pode ocorrer nas células duodenais, hepatócitos e macrófagos.
O ferro
presente na carne é o mais fácil de ser absorvido
FATORES QUE
FAVORECEM NA ABSORÇÃO DO FERRO
O ferro no
estado ferroso (Fe++) é melhor absorvido.
- Ferro hêmico
(presente na carne) é mais facilmente absorvido que aquele presente em outros
alimentos
O ácido clorídrico gástrico transforma o Fe+++
em Fe++.
- Substâncias
redutoras auxiliam a absorção do ferro - ácido ascórbico (vitamina C),
hidroquinona, sorbitol, frutose, lactato...
- Deficiência
de ferro - aumenta a apotransferrina, aumentando a absorção de ferro
- Aumento da
eritropoiese.
- Gestação
FATORES QUE
DIFICULTAM A ABSORÇÃO DO FERRO
- O ferro no
estado férrico.
- Cereais.
- Álcalis:
anti-ácidos e secreção pancreática.
- Presença de
fitatos, oxalatos e fosfatos retardam a absorção do ferro – há complexação
- Ferro em
excesso.
- Diminuição da eritropoiese. • Infecções.
- Ingestão de chá.
-
Desferoxamina.
- Ligação a
transferrina (proteína que transporta o ferro), quando saturada diminui a
absorção, indicando que há ferro suficiente; e quando a transferrina está sem
ferro ligado (apotransferrina) aumenta a absorção pois indica necessidade de
ferro no organismo
3- Transporte
O Fe3+ é
transportado pela transferrina, que são um conjuto de proteínas classificadas
como betaglobulinas.
Cada
transferrina se liga a dois átomos de ferro. Esses receptores da transferrina
cedem o ferro ao eritoblasto.
Em condições
normais, um terço de ferritina encontra-se saturada.
4- Utilização
Cerca de 93% do
ferro se torna orgânico e é utilizado em proteínas respirtaórias (hemoglobina e
mioglobina), proteínas de estocagem (ferritina) e várias outras enzimas.
Apenas 7% do
ferro absorvido não é orgânico.
5- Produção
O ferro não é
produzido no corpo, mas de 20% a 2% é liberado diariamente para o plasma devido
a degradação da hemoglobina.
6- Estocagem/
Armazenamento
20% do total de
ferro no organismo (0,5 a 1,0g) é estocado como ferritina ou hemossiderina no
fígado, baço e medula óssea. Ele pode ser rapidamente mobilizado para a síntese
de hemoproteínas. Outros 20% é pra formação de mioglobina e 60% são exclusivos
para a formação de hemoglobinas.
O ferro não tem
via de excreção, e, dessa forma, existe um mecanismo para sua conservação e
deóstico.
A ferritina
libera o ferro mais facilmente, por isso, quando há necessidade de fornecimento
de ferro aos eritoblastos, é de rápido acesso por está ligado a ferritina.
Ae
hemossiderina é uma forma mais estável e menos acessivel, portanto, menos
utilizada.
7- Excreção
Há uma perda de
ferro diária, que ocorre por meio de fezes, urina, suor, descamação da pele,
desgaste das mucosas, menstruação e lactação
8- Regulação:
Depende da dieta
1) Regulação
intracelular – quantidade de ferro que a célula dispõe.
Proteínas
reguladoras do ferro (IRP1 e IRP2) controlam a expressão pós-transcricional dos
genes moduladores da captação e estoque do ferro
Diminuição da
quantidade de ferro intracelular => as IRPs se ligam a IRE (Elementos
responsivos ao ferro)
- IREs
extremidade 3’ a ligação com IRP protege o RNAm de degradação e prossegue a
síntese protéica
- IREs
extremidade 5’ a ligação com IRP inibe a tradução do RNAm diminuindo a síntese
protéica
2) Regulação
sistêmica – hepcidina papel crucial (HEPCIDINA)
Hormônio
peptídico circulante sintetizado no fígado recentemente descrito com papel
regulatório fundamental na homeostase do ferro.
- Coordena o
uso e o estoque de ferro de acordo com sua aquisição.
- Regulador
negativo do metabolismo do ferro
- Mediador da
imunidade inata
- Atividade
antimicrobiana – propriedade de romper membranas microbianas e restringir
disponibilidade de ferro ao desenvolvimento microbiano
Sobrecarga do
ferro -> aumenta expressão de hepcidina -> diminui a absorção de ferro
pelos enterócitos devido a inibição da expressão da DMT-1 -> anemia
microcítica e hipocrômica
- Anemia e
hipoxemia -> reduzem a expressão de hepcidina -> aumento da absorção de
ferro pelos enterócitos consequência sobrecarga de ferro (fígado, pâncreas e
coração) e depleção de ferro nos macrófagos aumentando a disponibilidade de
ferro para a eritropoese
Ferroportina é
o receptor de hepcidina e a interação dos dois controla os níveis de ferro nos
enterócitos, hepatócitos e macrófagos.
O complexo
hepcidina-ferroportina é internalizado na membrana basolateral dos macrófagos e
a ferroportina é degradada, bloqueando a liberação do ferro dessas células.
Como consequência ocorre acúmulo de ferro nos hepatócitos e macrófagos
resultando na baixa saturação da transferrina e menos ferro liberado para
desenvolvimento dos eritroblastos. Nos enterócitos, a hepcidina inibe a
expressão da DMT-1 inibindo a captação do ferro do intestino.
Há um aumento
da absorção de sais de ferro pelo duodeno como resultado do aumento da
expressão de transportadores de ferro nas membranas apical e basolateral (DMT-1
e Transferrina)
Principal
mecanismo de regulação na deficiência de ferro: expressão dos receptores de
transferrina na superfície celular (encontrados principalmente nos precursores
de eritrócitos)
TEORIA DO
BLOQUEIO MUCOSO
Nas células
vilosas intestinais, a proteína HFE e o receptor de transferrina TfR
localizam-se no retículo endoplasmático perinuclear e, o complexo HFE-TfR
modularão a capacidade absortiva do enterócito.
Transferrina
diférrica compete com a HFE pela ligação ao receptor TfR1
- Aumento na
concentração de Tfdiférrica maior é a ligação de Tf ao TfR1 e a HFE livre
sinaliza para o núcleo aumentar a síntese de hepcidina (inibe a capacidade
absortiva devido a inibição da expressão de DMT-1)
- Diminuição na
saturação de Tf, aumenta a ligação de TfR1-HFE levando a diminuição da
expressão de hepcidina (aumenta a capacidade absortiva)
Estado
inflamatório leva liberação excessiva de citocinas e proteínas de fase aguda
Consequências:
Anormalidades
no metabolismo e utilização prejudicada do ferro
Redução da
sobrevida das hemácias
Produção
inadequada e bloqueio da resposta dos progenitores eritróides à eritropoetina
Proliferação e
diferenciaçãoalteradas dos progenitores eritróides
- A IL-6
estimula a excreção urinária de hepcidina e induz a hipoferremia
- Age
diretamente nos hepatócitos estimulando a produção de hepcidina que diminuição
na expressão de DMT-1 e Dcytb (diminui absorção de ferronos enterócitos) e
bloqueia a liberação de ferro dos macrófagos (diminui a disponibilidade de
ferro para a eritropoese)
Quando há pouco
ferro, não há como gerar o heme e os eritroblastos reprimem a síntese da
globina, resultando em eritrócitos com baixos níveis de hemoglobina –>
Anemia microcítica e hipocrômica
ANEMIAS
POR FALTA DE PRODUÇÃO
Deficiência de
elementos essenciais:
- Anemia
ferropriva (ferro)
- Anemia
Megaloblástica (ácido fólico e/ou vitamina B12)
Deficiência de
produção nos eritroblastos:
- Aplasia
medular, eritroblastopenia pura, aplasias hereditárias
- Síndrome
Mielodisplásica
- Infiltração
medular
- Leucemias
- Linfomas
- Mieloma
- Carcinomas
- Mielofibrose
Endocrinopatias:
-
Hipotireidismo, Insuficiência Adrenal, Hipertireoidismo
- Insuficiência
renal
- Outras:
cirrose, doenças inflamatórias crônicas
ANEMIAS
POR EXCESSO DE DESTRUIÇÃO
Excesso de
destruição:
Intravasculares
- Defeitos de
membrana
- Déficit
enzimático
-
Hemoglobinopatias
- Porfirias
- Outras:
saturnismo, hemoglobinúria paroxística noturna
Extravasculares
- Anticorpos:
alo ou auto-anticorpos, drogas
-
Hiperesplenismo
- Trauma
mecânico; próteses valvulares, microangiopatias
- Infecções:
malária, clostridium
Hemólise
intravascular: traumas diretos, fixação
do complemento e toxinas exógenas
Liberação de
excesso de Hb no plasma excede a capacidade de captação de proteínas
plasmáticas, parte será filtrada nos rins e excretada na urina (hemoglobinúria
-> sinal específico de hemólise intravascular)
Hemólise
extravascular:
Células
captadas pelos macrófagos no baço, fígado e medula óssea, destruídas e
digeridas. (Hemácias envelhecidas – hipóxia, acidez e hipoglicemia –
sinalização para destruição)- Baço aumentado pode sequestrar e destruir
hemácias normais (hiperesplenismo)
Alterações
encurtam tempo de vida das hemácias
Anormalidades
da membrana eritrocitária
Anormalidades
da hemoglobina
Anormalidades
das vias metabólicas
Agressão direta
às hemácias
Síntese ou
maturação anormal dentro da medula óssea gera (Eritropoese ineficaz)
Aumento de
catabolismo:
↑ bilirrubina indireta, icterícia,
hepatoesplenomegalia, esplenomegalia, litíase
Hiperplasia
mielóide e produção aumentada de hemácias:
↑ reticulócitos, presença de
eritroblastos (células imaturas) em circulação e alterações esqueléticas
PERDAS
HEMORRÁGICAS
Agudas:
Traumas
Cirurgias
Hemorragias nos
tratos gastrintestinal e genital
Crônicas:
Úlceras
Tumores
intestinais
Parasitas
intestinais
Menstruações
abundantes
QUADRO CLÍNICO
Sintomas
causados pela diminuição da volemia:
Palidez das
mucosas
Descoloração
dos órgãos e tecidos
Sintomas
ocasionados pela hipóxia:
Cefaléia,
vertigens, tonturas, lipotimia, zumbidos, fraqueza muscular, cãibras,
claudicação intermitente
Comprometimento
do desenvolvimento somático, neuromotor e sexual
Sintomas
ocasionados pelos mecanismos compensatórios:
Aumento do
volume-minuto cardíaco, aumento da velocidade de circulação sanguínea e
diminuição da viscosidade sanguínea: Taquicardia, palpitações, sopro cardíaco,
Insuficiência cardíaca
Redistribuição
do fluxo sanguíneo: palidez cutaneomucosa
Diminuição da
afinidade da Hb pelo oxigênio: ↑ 2,3 –di-fosfoglicerato (2,3-DPG)
dificultando a ligação da Hb ao oxigênio
Apresentação
Clínico-laboratorial
Com hemoglobina
entre 9 e 11 g/dL há irritabilidade, cefaléia e astenia psíquica; nos idosos há
fatigabilidade e podem ocorrer dores anginosas.
Com hemoglobina entre 6 e 9
g/dL há taquicardia, dispnéia e fadiga aos menores esforços.
Com hemoglobina
abaixo de 6 g/dL a sintomatologia está presente mesmo em atividades sedentárias
e quando abaixo de 3,5 g/dL a insuficiência cardíaca é iminente e toda a atividade
impossível .
DIAGNÓSTICO
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Diretrizes para
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Hm em alvo->
HbC, SC, E,talassemias; hepatopatia
Esquizocitos->
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Equinócitos->
Insuficiência renal
Acantócito->
Hepatopatia, abetalipoproteinemia, anorexia nervosa, hipotiroidismo, pós
esplenectomia
Dacriócitos->
mielofibrose
Esferócitos->
Anemia hemolítica auto imune, esferocitose hereditária
Corpos de
Heinz-> deficiência G6PD, hemoglobinopatias
Macroovalócitos->
Deficiência em B12 e em folatos
Pontilhado
basófilo-> talassemia, anemia sideroblástica e veneno
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